Приложение 1. Лицензия на вид деятельности

Приложение 1

к Положению о лицензировании

видов деятельности в сфере

торговли, общественного

питания и бытового обслуживания

Мэрия Санкт-Петербурга

Лицензия
на вид деятельности

Серия______________________            Реестровый номер__________________

1. Наименование юридического лица (ФИО физического лица)_________________

_________________________________________________________________________

2. Юридический адрес (место прописки физического лица)___________________

_________________________________________________________________________

3. Основание деятельности, место и время регистрации_____________________

_________________________________________________________________________

4. Вид   хозяйственной   деятельности   в    соответствии    с    Уставом

(регистрационным удостоверением)_________________________________________

_________________________________________________________________________

5. Предоставлено право___________________________________________________

                               (конкретный вид деятельности)

_________________________________________________________________________

6. Место осуществления вида деятельности_________________________________

_________________________________________________________________________

7. Лицензия действительна с_______________________по_____________________

По истечении срока действия лицензия подлежит возврату в_________________

_________________________________________________________________________

                       орган, выдавший лицензию

8. Особые условия________________________________________________________

Владелец лицензии                          Орган, выдавший лицензию

______________________________             ______________________________

подпись          ФИО

                                           ______________________________

                                           ______________________________

                                                      должность

                                           ______________________________

                                            подпись            ФИО

                                            М П

Плата за лицензию на вид деятельности____________________________________

_________________________________________________________________________

                    сумма, дата, куда перечислена

"____"________________19_____г.

Запись
представителей контролирующих служб
о выявленных нарушениях

   ----------------------------------------------------------------------

   Дата проверки | Наименование   |   Характер |   Номер | ФИО и подпись

                 |контролирующей  |  нарушения |   акта  | представителя

                 |   службы       |            | проверки| контролирующей

                 |                |            |         |     службы

   --------------+----------------+------------+---------+---------------

                 |                |            |         |

                 |                |            |         |

                 |                |            |         |