Приложение N 5. Заявление

Приложение N 5 к Правилам

               Начальнику Службы государственного строительного надзора и

                                              экспертизы Санкт-Петербурга

             Застройщик _________________________________________________

                        /наименование организации, предприятия; ИНН, ОГРН

             ____________________________________________________________

             юридический и почтовый адрес; ФИО руководителя; телефон;

             ____________________________________________________________

             банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)

             ____________________________________________________________

             ____________________________________________________________

             ____________________________________________________________

             ____________________________________________________________

                  Заявление от "___" _________ 200_ г.

Прошу продлить ордер  на  производство  работ,  связанных  с   изменением

благоустройства в пределах земельного участка, предоставленного для целей

строительства, реконструкции, капитального ремонта N _________ от "_____"

________________ 200__ г.

на выполнение ___________________________________________________________

                               /указать состав работ/

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

наименование объекта ____________________________________________________

на земельном участке по адресу: _________________________________________

                                  /город, район, улица, номер участка/

_________________________________________________________________________

сроком на: начало работ: ________________ окончание работ _______________

                           указать дату                     указать дату

При этом сообщаю:

право на пользование землей закреплено __________________________________

                                            /наименование документа/

____________________________________ от "___" _______________  г. N _____

площадь земельного участка _____________ кв. м, кадастровый N ___________

проект производства работ _________________ разработан __________________

                            /шифр, дата/          /наименование проектной

_________________________________________________________________________

организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, ФИО руководителя, номер

_________________________________________________________________________

   телефона, банковские реквизиты (наименование банка, р/с, к/с, БИК)/

_________________________________________________________________________

имеющей лицензию на право выполнения проектных работ, выданную __________

_________________________________________________________________________

                /наименование лицензионного центра,

N ___________________________________________ от "___" ______________ г.,

Работы  будут  производиться  подрядным  /хозяйственным/       способом в

соответствии с договором N ___ от "___" ___________ 200__ г. ____________

_________________________________________________________________________

    /наименование организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, ФИО

_________________________________________________________________________

 руководителя, номер телефона, банковские реквизиты (наименование банка,

_________________________________________________________________________

                                  р/с, к/с, БИК)/

лицензия на право выполнения строительно-монтажных работ выдана _________

______________ N __________________________________ от "__" __________ г.

производителем работ приказом N _______ от "__" ____________ г.  назначен

___________________________________ имеющий _________________ специальное

/должность, фамилия, имя, отчество/         /высшее, среднее/

образование и стаж работы в строительстве _________ лет.

технический надзор в   соответствии  с  договором N _____________________

от "___" _________________ г. будет осуществляться ______________________

                                                        /наименование

_________________________________________________________________________

          организации, ИНН, юридический и почтовый адрес, ФИО

_________________________________________________________________________

 руководителя, номер телефона, банковские реквизиты (наименование банка,

_________________________________________________________________________

                                р/с, к/с, БИК)/

_________________________________________________________________________

лицензия на право оказания инжиниринговых услуг выдана __________________

                                      /наименование лицензионного центра/

N _________________________________________ от "____" ________________ г.

техническим  надзором  приказом  N  __________ от  "____" ____________ г.

назначен ________________________________________________________________

                  /должность, ФИО, номер телефона работника/

имеющий ______________________ специальное   образование  и стаж работы в

          /высшее, среднее/

строительстве ____________ лет.

Обязуюсь обо всех  изменениях,  связанных  с  приведенными  в   настоящем

заявлении сведениями, сообщать в Службу  государственного   строительного

надзора и экспертизы Санкт-Петербурга.

Застройщик

________________________     ____________    _____________________   М.П.

      /должность/             /подпись/         /Фамилия, И., О./