Приложение N 4. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 4

к распоряжению администрации

от 27 августа 2007 г. N 990

Протокол N ___________
об административном правонарушении

                                   Санкт-Петербург

"____" __________ 200__ г.         гор. (пос., село) ____________________

"____" часов "____" минут

Мною ____________________________________________________________________

                               (должность, Ф.И.О.)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в  соответствии  со  ст.28.1, 28.2 КоАП РФ составлен настоящий протокол в

том, что (п.1 или 2):

1. Юридическое лицо (организационно-правовая форма, наименование) _______

_________________________________________________________________________

юридический, почтовый адрес организации

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

состоит на учете в ИМНС (район, город, субъект РФ) ______________________

_________________________________________________________________________

ИНН _____________________________________________________________________

в лице руководителя (представителя) (Ф.И.О) _____________________________

_________________________________________________________________________

2. Гражданин(-ка) (Ф.И.О) _______________________________________________

_________________________________________________________________________

дата рождения "____" ________19____ г. уроженец(-ка) ____________________

место жительства, регистрации, гражданство ______________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон, иное средство связи ____________________________________________

_________________________________________________________________________

место работы и должность ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

документ,  удостоверяющий  личность  гражданина  или  должностного  лица;

полномочия представителя юридического лица

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (вид документа, серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Существо административного правонарушения: "__" ___________ 200___ г.

в "___" час. "____" мин. ________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

То есть совершил(а) административное правонарушение, за которое

предусмотрена ответственность согласно __________________________________

        (статья часть, пункт нормативного акта, устанавливающего

          ответственность за совершение данного правонарушения)

К протоколу прилагаются (материалы фото-, видеофиксации, иные)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Иные сведения, необходимые для разрешения дела __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Свидетели _______________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., адрес, телефон, подпись)

Руководителю (представителю) ____________________________________________

                                        (для юридического лица)

Гражданину(-ке) _________________________________________________________

                                (для физического лица)

Свидетелям ______________________________________________________________

                                (фамилия, инициалы)

разъяснены его (ее, их) права в соответствии со ст.25.6, 28.2 КоАП РФ

_________________________________________________________________________

 (подпись руководителя (представителя) юридического лица гражданина(ки)

_________________________________________________________________________

                         (подписи свидетелей)

                                Объяснение

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Положения ст.27.1, ч.1, ст.29.5 КоАП РФ мне разъяснены, с протоколом

ознакомлен(-а)                       ___________________________________

                                                 (подпись)

Копию протокола получил(-а) ________________ (___________________)

                                (подпись)           (Ф.И.О.)

От подписи протокола, объяснений гражданин(-ка), должностное лицо,

руководитель (представитель) юридического лица (нужное подчеркнуть)

отказался                                      __________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

                  (Ф.И.О. свидетелей, их подписи)

Ф.И.О. и подпись лица, составившего протокол ____________________________

"_____" ____________ 200___ г.