Приложение. Перечень и характеристика территориально обособленных объектов игорного бизнеса на территории Санкт-Петербурга

Приложение

к заявлению юридического лица

(индивидуального предпринимателя)

о включении места размещения объекта

игорного бизнеса в адресный перечень мест

размещения объектов игорного бизнеса на

территории Санкт-Петербурга, об изменении

данных об объекте игорного бизнеса

Перечень и характеристика
территориально обособленных объектов игорного бизнеса
на территории Санкт-Петербурга

N п/п	Тип объек- та игорно- го бизнеса (зал игро- вых авто- матов, ка- зино, бук- мекерская контора, тотализа- тор)	Адрес места размещения объекта игорного бизнеса	Район Санкт- Петер- бурга, в кото- ром разме- щается объект игорно- го биз- неса	Правоустанавли- вающий документ на пользование помещением, зданием, соору- жением, в кото- ром размещается объект игорного бизнеса (дого- вор купли-про- дажи, договор аренды и т.д.)	Вид поме- щения (встроен- ное, при- строенное, отдельно стоящее, располо- женное в жилом доме и т.д.), в котором размещает- ся объект игорного бизнеса	Площадь объекта игорного бизнеса, кв. м	Количе- ство объектов налого- обложе- ния в соответ- ствии со статьей 366 На- логового кодекса Россий- ской Федера- ции
---	----------	----------	-------	---------------	----------	--------	--------

Руководитель юридического лица

(индивидуальный предприниматель)  ___________________ _______________

                                        Подпись             Ф.И.О.

М.П.