Приложение N 2. Заявление юридического лица (индивидуального предпринимателя) о включении места размещения объекта игорного бизнеса в адресный перечень мест размещения объектов игорного бизнеса на территории Санкт-Петербурга, об изменении данных об объекте игорного бизнеса

Приложение N 2

к распоряжению Комитета

от 7 июля 2006 г. N 64-р

В Межведомственную комиссию

по формированию адресного перечня

мест размещения объектов игорного

бизнеса на территории Санкт-Петербурга

Заявление
юридического лица (индивидуального предпринимателя)
о включении места размещения объекта игорного бизнеса
в адресный перечень мест размещения объектов
игорного бизнеса на территории Санкт-Петербурга,
об изменении данных об объекте игорного бизнеса

Полное наименование юридического лица: __________________________________

Сокращенное наименование юридического лица: _____________________________

Руководитель юридического лица: _________________________________________

                                         (Ф.И.О. полностью)

Местонахождение юридического лица, район Санкт-Петербурга:_______________

                                                          (из устава)

Почтовый адрес юридического лица, район Санкт-Петербурга: _______________

_________________________________________________________________________

                    (фактическое местонахождение)

Фамилия, имя, отчество: _________________________________________________

                            (для индивидуального предпринимателя)

Паспорт: серия ___________ номер ______ когда выдан _____________________

кем выдан _______________________________________________________________

                     (для индивидуального предпринимателя)

Место жительства, район Санкт-Петербурга: _______________________________

_________________________________________________________________________

         (для индивидуального предпринимателя, по паспорту)

Телефон: ____________________________ Факс: _____________________________

ИНН: ____________________________________________________________________

Лицензия на осуществление данного вида деятельности:

N ____________ дата выдачи __________ срок действия _____________________

кем выдана ______________________________________________________________

    Перечень  и  характеристика   территориально  обособленных   объектов

игорного  бизнеса на территории Санкт-Петербурга указаны в соответствии с

приложением к настоящему заявлению.

Руководитель юридического лица (индивидуальный предприниматель)

              _____________________  __________________________

                     Подпись                  Ф.И.О.

М.П.