Приложение 1. Подписной лист

Приложение 1

Подписной лист

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение кандидатом в ________

_________________________________________________________________________

            (депутаты, главы муниципального образования, др.)

по ________________________________________________ избирательному округу

            (номер, наименование округа)

_________________________________________________________________________

                (наименование муниципального образования)

_________________________________________________________________________

                   (фамилия, имя, отчество кандидата)

родившегося "   " ________________ 19..... года,

_________________________________________________________________________

                        (должность, род занятий)

проживающего в __________________________________________________________

                            (наименование населенного пункта)

Поряд- ковый номер	Фамилия, имя, отчество	Дата рождения (число, месяц, год)	Адрес	Серия и номер паспорта или заменяющего его документа	Подпись

Подписной лист удостоверяю ______________________________________________

_________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество, место жительства, серия и номер паспорта или

      заменяющего его документа лица, собиравшего подписи, подпись)

Кандидат в депутаты ____________________________       __________________

                      (фамилия, имя, отчество)               (дата)