Приложение 4. Заявление

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по управлению городским имуществом Санкт-Петербурга от 4 декабря 2009 г. N 154-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4

к распоряжению КУГИ

от 17 августа 2006 г. N 251-р

                                        Начальнику Управления, отдела

                                        (агентства) недвижимого имущества

                                        _________ района Санкт-Петербурга

                                        от ______________________________

                                         (полное наименование заявителя -

                                                юридического лица

                                        _________________________________

                                            или фамилия, имя и отчество

                                                физического лица)

                                Заявление

     Прошу предоставить в _______________________________________________

                                 (аренду/постоянное (бессрочное)

                         пользованиебез цели создания объектов капитального

                         строительства/безвозмездное срочное пользование)

земельный участок, расположенный по адресу: Санкт-Петербург, ____________

________________________________________________________________________,

                     (указать конкретный адрес)

площадью __________________ кв.м, сроком на _____________________________

кадастровый номер 78: _____________________

для использования под цели ______________________________________________

                               (указать конкретную цель использования)

Реквизиты заявителя:

Местонахождение: ________________________________________________________

                                   (для юридических лиц)

_________________________________________________________________________

Адрес регистрации: ______________________________________________________

                                    (для физических лиц)

_________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания: __________________________________________

                                           (для физических лиц)

_________________________________________________________________________

Паспорт: серия ________, номер _________, выданный ______________________

___________________________________________________ "___"________ 20__ г.

(для физических лиц, в том числе индивидуальных предпринимателей)

Банковские реквизиты: ИНН ______________, р/с ___________________________

в _______________________________________________________________________

Руководитель: ___________________________________________________________

                                   (должность, Ф.И.О.)

телефоны, факс __________________________________________________________

     <*> Заключить   договор   аренды на условиях, содержащихся в примерной

форме договора аренды земельного участка, утвержденной распоряжением КУГИ

от 01.03.1995 N 102-р, согласен*.

_______________

     <*> Заполняется при предоставлении земельного участка в аренду.

     Приложение: комплект документов с описью.

     Ответственный исполнитель __________________________________________

                                     (должность, Ф.И.О., телефон)

     Заявитель:

_________________________________________________________________________

 (подпись лица, уполномоченного на подачу заявления от имени заявителя -

      юридического лица, либо подпись заявителя - физического лица)

М.П.