Приложение 3. Положение об организации медицинской помощи жителям Ленинградской области по обязательному медицинскому страхованию на 1994-1995 годы

Утверждено

постановлением правительства

Ленинградской области

от 24 июня 1994 г. N 154

(приложение 3)

Положение
об организации медицинской помощи жителям Ленинградской области
по обязательному медицинскому страхованию
на 1994-1995 годы

1. Общие положения

1.1. Медицинская помощь жителям Ленинградской области по обязательному медицинскому страхованию обеспечивается в объеме, гарантированном территориальной программой обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области, утверждено постановлением главы администрации Ленинградской области от 24 декабря 1993 года N 166 (приложение 1) с изменениями и дополнениями, утвержденными постановлением правительства Ленинградской области от 24 июня 1994 года N 154 (в дальнейшем - Программа обязательного медицинского страхования).

1.2. Ответственность за охрану здоровья жителей Ленинградской области несет правительство Ленинградской области.

1.3. Ответственность за организацию медицинской помощи населению разделяется по уровням управления медицинской помощью.

К областному (территориальному) уровню управления медицинской помощью относится территория, управляемая органами государственной власти Ленинградской области. Областной уровень управления медицинской помощью населению несет ответственность за организацию специализированных видов медицинской помощи населению относящихся к его компетенции. Документом, на основании которого строится система организации специализированной медицинской помощи населению Ленинградской области, является Положение о специализированной медицинской помощи населению Ленинградской области (разрабатывается).

Районный уровень управления медицинской помощью населению несет ответственность за организацию первичной медико-санитарной помощи населению в полном объеме. К районному уровню управления относится территория, управляемая районными органами государственной власти. Документом, на основании которого строится система организации первичной медико-санитарной помощи населению Ленинградской области является Положение о первичной медико-санитарной помощи населению (разрабатывается).

К местному уровню управления медицинской помощи населению относится территория, управляемая местными органами государственной власти (волость).

Местные органы государственной власти несут ответственность за часть первичной медико-санитарной помощи населению и обеспечивают ее организацию. Для этого районная администрация делегирует часть функций волости.

ГАРАНТ:

Нумерация сохранена согласно первоисточнику

1.3. Программа обязательного медицинского страхования, при ее реализации в полном объеме, предусматривает оказание медицинской помощи всем жителям Ленинградской области по двум видам медицинской помощи: амбулаторно-поликлинической (включая скорую и неотложную помощь) и стационарной. Каждый вид медицинской помощи включает медицинскую помощь по врачебным специальностям.

1.4. В связи с отсутствием адекватного финансирования медицинской помощи населению (низкий тариф страховых взносов с работодателей, ограниченные возможности бюджета), внедрение обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области на 1994-1995 год осуществляется по этапам, под реально имеющееся финансирование. Каждый этап соответствует определенной части полной территориальной Программы обязательного медицинского страхования.

На I этапе внедрения обязательного медицинского страхования Ленинградской области (с 1 января 1994 года) Программа обязательного медицинского страхования содержит следующие виды медицинской помощи: участковую терапевтическую, участковую педиатрическую, участковую акушерско-гинекологическую, общую врачебную практику, семейную врачебную практику.

На II этапе внедрения обязательного медицинского страхования в Ленинградской области (с 1 января 1994 года) Программа обязательного медицинского страхования включает все виды амбулаторно-поликлинической медицинской помощи населению, кроме:

прививочной работы;

фельдшерско-акушерских пунктов;

льготного лекарственного обеспечения;

скорой и неотложной помощи;

социально-значимых служб (психиатрия, фтизиатрия, наркология и др.)

1.5. С увеличением объемов финансирования обязательного медицинского страхования на счет увеличения размера тарифа страховых взносов, а также за счет рационального использования средств обязательного медицинского страхования, программа корректируется (расширяется перечень врачебных специальностей и объем медицинских услуг, гарантируемых населению). На последующих этапах внедрения и развития обязательного медицинского страхования в Ленинградской области условия и порядок расширения Программы обязательного медицинского страхования утверждаются Правительством Ленинградской области.

1.6. Финансирование медицинских учреждений, работающих по Программе осуществляется за счет средств обязательного медицинского страхования. расчеты производятся в соответствии с утвержденным порядком оплаты медицинских услуг. Медицинская помощь и услуги, включенные в Программу обязательного медицинского страхования на действующем этапе внедрения обязательного медицинского страхования, оплачиваются страховыми медицинскими организациями или Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования.

1.7. Специалисты служб, не включенных в Программу обязательного медицинского страхования на действующем этапе работают в условиях нового хозяйственного механизма в рамках бюджетного финансирования до включения в систему обязательного медицинского страхования на последующих этапах реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования.

1.8. Часть медицинских учреждений, служб и программ развития здравоохранения остается вне рамок обязательного медицинского страхования на прежнем (бюджетном) финансировании (социально-значимые службы: фтизиатрия, психиатрия, наркологическая, венерологическая а также детские санатории, дома ребенка, медицинские училища, молочные кухни, дорогостоящие виды лечения и диагностики, материально-технические программы и другие, в соответствии с Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденным Министерством здравоохранения Российской Федерации от 23 августа 1993 года N 04-16/59-16.

2. Кадры. медицинские учреждения и службы, реализующие
программу обязательного медицинского страхования
на территории Ленинградской области

2.1. Медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию оказывается специалистами амбулаторно-поликлинических, и стационарных учреждений государственной, муниципальной, и других форм собственности, а также физическими лицами, имеющими лицензию Управления по лицензированию и аккредитации медицинской и фармацевтической деятельности при Министерстве здравоохранения Ленинградской области.

2.2. Медицинские учреждения, участвующие в реализации Программы обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области, действуют в организационно-правовых формах, соответствующих действующему законодательству.

2.3. Медицинские учреждения, участвующие в реализации Программы обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области должны:

2.3.1. Иметь статус юридического лица.

2.3.2. Регистрироваться в установленном Законом порядке.

2.3.3. Иметь лицензию и сертификат на право оказания медицинской помощи населению по установленным Программой обязательного медицинского страхования видам медицинской деятельности и услуг, выданную Управлением по лицензированию и аккредитации медицинской и фармацевтической деятельности при министерстве здравоохранения Ленинградской области.

2.4. Специалисты, реализующие программу обязательного медицинского страхования Ленинградской области, работают:

2.4.1. В действующих медицинских учреждениях (амбулаториях, поликлиниках или стационарах) по контракту (договору) или на штатных должностях.

2.4.2. По контракту с районными и городскими администрациями, страховыми компаниями в помещениях, предоставленных последними или арендованных самостоятельно.

2.4.3. Самостоятельно в индивидуальном (частном) порядке, в арендуемых или собственных помещениях, по договору с органами государственной власти, страховыми медицинскими организациями, Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования.

2.5. На первом этапе внедрения обязательного медицинского страхования в Ленинградской области медицинская помощь по обязательному медицинскому страхованию обеспечивается участковыми терапевтами, участковыми педиатрами, участковыми акушерами-гинекологами, врачами общей практики или семейными врачами, действующими на основании Положений о них.

2.6. На последующих этапах развития и внедрения обязательного медицинского страхования в Ленинградской области медицинская помощь обеспечивается специалистами амбулаторно-поликлинических учреждений и стационаров, включенных в Программу обязательного медицинского страхования по видам медицинской помощи и врачебных специальностей соответствующего этапа. Эти специалисты действуют на основании соответствующих Положений (разрабатывается).

2.7. Руководитель (главный врач) медицинского учреждения действует на основании Положения о руководителе (главном враче) медицинского учреждения (разрабатывается).

3. Планирование, учет, оплата медицинской помощи и услуг по
обязательному медицинскому страхованию

3.1. Нормативы нагрузки специалистов, реализующих программу обязательного медицинского страхования на территории Ленинградской области планируются исходя из условий области и закрепляются тарифным соглашением.

3.2. Оплата медицинской помощи и услуг на первом и втором этапах производится:

по финансовым нормативам на одного прикрепившегося;

по законченному случаю лечения.

3.3. Объем работ специалистов, реализующих Программу обязательного медицинского страхования планирует руководитель медицинского учреждения.

3.4. Основной объем работы участкового специалиста рекомендуется планировать по следующим разделам:

лечебно-диагностическая работа:

диспансерная работа;

профилактическая работа, при этом главному врачу необходимо применять поправочные коэффициенты потребления медицинских услуг прикрепленными пациентами, территориальную доступность прикрепившихся пациентов (удаленность от места работы врача), а также результативности работы врача (модели конечного результата).

3.5. Дополнительный объем работы участкового специалиста рекомендуется планировать по числу законченных случаев лечения. Порядок определения законченных случаев амбулаторно-поликлинических медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования (в рамках основных и дополнительных медицинских услуг) регламентируется Инструкцией на определение законченного случая поликлинического обслуживания в рамках основных и дополнительных медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования (приложение 1).

3.6. Иные службы, реализующие Программу обязательного медицинского страхования планируют свою деятельность по основному и дополнительному объему в соответствии с установленным способом оплаты деятельности служб, учитывая лечебное, диспансерное и профилактическое направление работ.

3.7. Статистический учет видов, объемов и оплаты медицинских услуг осуществляется страховыми медицинскими организациями и филиалами Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования на основе квитанций. Квитанции заполняются врачом на каждого пациента и являются первичной учетной формой.

3.8. Финансовый учет осуществляется бухгалтерией медицинского учреждения в соответствии с учетной формой распределения средств обязательного медицинского страхования, утвержденной Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования.

В случае, если врач работает как юридическое лицо, финансовый учет осуществляется ответственным лицом, назначенным им же.

3.9. Бухгалтерский учет осуществляется бухгалтерией медицинского учреждения в соответствии с формами отчетности и баланса, утвержденными Федеральным фондом обязательного медицинского страхования.

В случае, если врач работает как юридическое лицо, бухгалтерский учет осуществляется ответственным за это лицом.

3.10. Врачи, работающие в системе обязательного медицинского страхования, находятся на сдельно-премиальной форме оплаты труда. Ответственность за подготовку положения об оплате труда работников медицинских учреждений несут главные врачи медицинских учреждений.

3.11. Оплата медицинской помощи и услуг по обязательному медицинскому страхованию производится в соответствии с Положением об оплате медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области и тарифным соглашением.

4. Объем медицинской помощи и услуг

4.1. Объем медицинской помощи жителям Ленинградской области устанавливается Программой обязательного медицинского страхования.

4.2. Объем необходимой медицинской помощи при заболеваниях, травмах у конкретного гражданина устанавливается областными медико-экономическими стандартами, с учетом формы и тяжести патологического процесса.

4.3. Контроль выполнения Программы обязательного медицинского страхования осуществляется Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования и Министерством здравоохранения Ленинградской области, страховыми медицинскими организациями.

4.4. Контроль выполнения медико-экономических стандартов осуществляется страховыми медицинскими организациями и другими областными экспертными службами (внешний контроль), должностными лицами медицинского учреждения (внутренний контроль) и участковыми специалистами (самоконтроль). Медико-экономические стандарты разрабатываются.

4.5. Качественной медицинская помощь считается в случае:

соответствия медико-экономическому стандарту;

отсутствия осложнений у пациента, возникших вследствие лечения (диагностики), связанных с нарушением технологии лечения (диагностики);

удовлетворенности пациента.

4.6. Выполнение объема и качества медицинской помощи, отсутствие претензий удостоверяются пациентом после окончания лечения (оказания медицинской услуги) подписью в квитанции.

4.7. Квитанции и счета за оказание медицинской помощи и услуг подлежат экономической экспертизе в страховых медицинских организациях и филиалах Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования. По результатам экономической экспертизы назначается медицинская экспертиза.

4.8. Вопросы управления качеством медицинской помощи, внутреннего и внешнего контроля качества медицинской помощи и услуг регулируются Правилами обязательного медицинского страхования утвержденными постановлением главы администрации Ленинградской области от 24 декабря 1993 года N 166 (приложение 2) и изменениями и дополнениями, утвержденными постановлением правительства Ленинградской области от 24 июня 1994 года N 154 (приложение 2).

5. Медицинская деятельность в обязательном
медицинском страховании

5.1. Специалисты, работающие в рамках Программы обязательного медицинского страхования организуют свою деятельность в соответствии с действующим законодательством и нормативными актами, регулирующими деятельность по обязательному медицинскому страхованию на территории Ленинградской области (Правила обязательного медицинского страхования, порядок оплаты медицинских услуг по программе обязательного медицинского страхования, медико-экономические стандарты и др.) Специалисты, реализующие программу обязательного медицинского страхования, несут полную моральную, юридическую и экономическую ответственность за качество медицинских услуг, предоставленных застрахованным.

При использовании на самостоятельной работе неаттестованного или не имеющего сертификат персонала ответственность за качество медицинской помощи и услуг, предоставленных застрахованным, несет руководитель (главный врач) медицинского учреждения.

5.2. Медицинская деятельность в обязательном медицинском страховании подразделяется на основную и дополнительную.

5.3. К основной медицинской деятельности специалиста относится выполнение его функциональных обязанностей.

Основная медицинская деятельность помощника врача строится в соответствии с функциональными обязанностями, утвержденными Положением о помощнике участкового специалиста (разрабатывается) и оплачивается из средств обязательного медицинского страхования.

Основная медицинская деятельность может оплачиваться как по законченному случаю, так и по финансовым нормативам на число прикрепившихся пациентов.

5.4. К дополнительной медицинской деятельности специалиста относятся выполнение медицинской помощи и услуг в соответствии с классификатором дополнительных медицинских услуг и генеральным тарифным соглашением, а также временное замещение отсутствующих специалистов.

5.5. За счет средств бюджета и других источников, оплачиваются:

работа в военкомате;

массовые профилактические осмотры на предприятиях;

другие виды работ, не предусмотренные Программой обязательного медицинского страхования и Положениями об участковых специалистах.

5.6. Платные медицинские услуги оказываются медицинскими учреждениями при наличии лицензии областной лицензионной комиссии по видам медицинской помощи и услуг, не входящим ни в Программу обязательного медицинского страхования, ни в деятельность, финансируемую за счет средств бюджета.

Эти услуги оплачиваются из средств граждан. Использование помещений и оборудования государственных и муниципальных медицинских учреждений для оказания платных медицинских услуг возможно при наличии письменного разрешения собственника имущества.

Учет платных медицинских услуг в медицинских учреждениях ведется отдельно от основной и дополнительной деятельности в рамках обязательного медицинского страхования и отдельно от деятельности, осуществляемой в рамках бюджетного финансирования.

6. Претензии и споры

6.1. Претензии и споры рассматриваются межведомственной (согласительной) комиссией в обязательном медицинском страховании на территории Ленинградской области, действующей на основании Положения, утвержденного постановлением правительства Ленинградской области от 24 июня 1994 года N 154 (приложение 4).

6.2. Порядок предъявления претензий и штрафных санкций в системе обязательного медицинского страхования регулируется Положением об экспертоном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области (приложение 8 к Правилам обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области на 1994 год).

6.3. Иски субъектов обязательного медицинского страхования рассматриваются в порядке, установленном действующим законодательством, в суде.

Решение суда по предмету спора является окончательным и не рассматривается экспертными органами системы обязательного медицинского страхования любого уровня.

Решение суда может быть оспорено только в установленном законном порядке судебной инстанцией вышестоящего уровня.

К настоящему Положению прилагаются:

Приложение 1. Инструкция на определение законченного случая (медицинской услуги), подлежащего оплате в системе обязательного медицинского страхования.