Приложение 1. Сведения о контингентах детей и взрослых, дополнительно иммунизированных против гепатита B, полиомиелита, Краснухи, гриппа и о движении препаратов для иммунизации (ежемесячная)

Приложение 1

Сведения о контингентах детей и взрослых,
дополнительно иммунизированных против гепатита B, полиомиелита,
Краснухи, гриппа и о движении препаратов для иммунизации (ежемесячная).

Наименование отчитывающейся организации _________________________________

Почтовый адрес __________________________________________________________

Код формы по ОКУД	Отчитывающиеся организации по ОКПО	Вида деятельности по ОКВОД	Отрасли по ОКОНХ	Территории по ОКАТО	Министерства органа управлении по ОКОГУ	Организа- ционно- Правовой формы по ОКОНФ	Формы собст- вен- ности по ОКФС
1	2	3	4	5	6	7	8	9
0609376

Контингенты населения

N строки

Допол- нитель- ная иммуни- зация

Из них:

Движение препаратов для иммунизации (тыс. доз)

Иммуни- зирова- но про- тив ге- патита B

Иммуни- зирова- но про- тив По- лиомие- лита ИПВ

Им- муниз. против крас- нухи

Им- муниз против гриппа

За- явка

Посту- пило вакцин приход

Исполь- зовано вакцин расход

Оста- ток

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Дети в возрасте до 17 лет вклю- чительно, не привитые ранее

01

X

X

X

X

X

Дети раннего возраста, часто болеющие ОРВИ, с онкологичес- кими заболева- ниями первичны- ми иммунодефи- цитными состоя- ниями, заболе- ваниями крови

02

X

X

X

X

X

Медицинские работники

03

X

X

X

X

X

X

X

Работники образовательных Учреждения

04

X

X

X

X

X

X

X

Взрослые старше 60 лет

05

X

X

X

X

X

X

X

Дети, посещаю- щие дошкольные учреждения

06

X

X

X

X

X

X

X

Учащиеся 2-4 классов

07

X

X

X

X

X

X

X

Дети в возрасте 5-7 лет, не болевшие и не привитые ранее

08

X

X

X

X

X

X

X

Девочки в воз- расте 14-17 лет, не болев- шие и не приви- тые ранее

09

X

X

X

X

X

X

X

- Указанная форма предоставляется ежемесячно в областной комитет по здравоохранению (департамент организации медицинской помощи женщинам и детям) и территориальные центры роспотребнадзора до 15 числа следующего месяца за предыдущий.