Приложение 1. Положение о порядке оказания и оплаты медицинской помощи, предоставляемой за счет средств бюджета Санкт-Петербурга

Приложение 1

к распоряжению Комитета

по здравоохранению

от 17 января 2006 г. N 10-р

Положение
о порядке оказания и оплаты медицинской помощи,
предоставляемой за счет средств бюджета Санкт-Петербурга.

Положение о порядке оказания и оплаты медицинской помощи, предоставляемой за счет средств бюджета Санкт-Петербурга (далее - Положение), разработано в целях обеспечения реализации прав граждан на бесплатную медицинскую помощь в государственных учреждениях здравоохранения Санкт-Петербурга (далее - медицинские учреждения).

Положение определяет:

1. Виды медицинской помощи, предоставляемые за счет средств бюджета Санкт-Петербурга.

2. Порядок предоставления медицинской помощи.

3. Особенности оформления и порядок выставления счетов.

4. Порядок оплаты медицинской помощи.

5. Порядок приема и обработки счетов.

1. Виды медицинской помощи, предоставляемые за счет средств бюджета
Санкт-Петербурга:

- дорогостоящие виды медицинской помощи;

- медицинская помощь при отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде;

- экстренная медицинская помощь иностранным гражданам, временно находящимся на территории Российской Федерации, в объеме, необходимом для устранения угрозы жизни пациента и/или здоровью окружающих, и/или для купирования острой боли.

2. Порядок предоставления медицинской помощи.

Если законом Российской Федерации или международным договором Российской Федерации установлены иные правила, чем предусмотренные настоящим Положением, то соответственно применяются нормы Федерального закона или правила международного договора Российской Федерации.

2.1. Дорогостоящие виды медицинской помощи.

Предоставление осуществляется:

- в экстренном порядке при состояниях, угрожающих жизни пациента и/или здоровью окружающих в объеме, необходимом для устранения угрозы жизни пациента и/или здоровью окружающих, или для купирования острой боли;

- в плановом порядке гражданам, зарегистрированным по месту проживания на территории Санкт-Петербурга, при наличии подробной выписки из истории болезни, содержащей заключение соответствующих врачей-специалистов, необходимых клинических, рентгенологических, лабораторных исследований не более месячной давности и направления лечебно-профилактического учреждения, в соответствии с медицинскими показаниями.

2.2. Медицинская помощь при отдельных состояниях, возникающих в
перинатальном периоде.

Предоставление осуществляется:

- в экстренном порядке при состояниях, угрожающих жизни пациента и/или здоровью окружающих, в объеме, необходимом для устранения угрозы жизни пациента и/или здоровью окружающих, или купирования острой боли;

- в плановом порядке гражданам, зарегистрированным по месту проживания на территории Санкт-Петербурга, при наличии паспортных данных одного из родителей ребенка в возрасте до 14 лет (а при их отсутствии опекуна) или паспортных данных пациента достигшего возраста 14 лет, полиса обязательного медицинского страхования и направления, выданного медицинской организацией, участвующей в реализации "Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге".

2.3. Медицинская помощь иностранным гражданам, временно находящимся
на территории Российской Федерации:

- предоставляется бесплатно при состояниях, угрожающих жизни пациента и/или здоровью окружающих, в объеме, необходимом для устранения угрозы жизни пациента и/или здоровью окружающих, или для купирования острой боли.

2.4. Непредусмотренный данным Положением порядок оказания
медицинской помощи.

Вопрос возмещения затрат медицинскому учреждению решает председатель Комитета по здравоохранению по представлению:

- начальника Отдела по организации медицинской помощи матерям и детям в отношении детского населения;

- начальника Управления по организации медицинской помощи взрослому населению и санаторно-курортной помощи в отношении взрослого населения.

3. Особенности оформления и порядок выставления счетов.

3.1. Медицинские учреждения выставляют счета на соответствующий код плательщика на бумажном и электронном носителях в течение 10 дней с момента выписки пациента (оказания услуги или с момента получения отказа по карточке счета), в соответствии с действующими в системе ОМС едиными форматами обмена данными, с обязательным заполнением всех полей карточек счета.

3.2. Медицинские учреждения указывают паспортные данные пациента или одного из родителей ребенка в возрасте до 14 лет (а при их отсутствии опекуна), и данные полиса обязательного медицинского страхования.

3.3. Выставление счетов медицинскими учреждениями осуществляется в соответствии с имеющейся лицензией на осуществление указанных видов деятельности.

3.4. Главные врачи медицинских учреждений несут персональную ответственность за правильность оформления счета и достоверность представляемой информации в электронных аналогах карточек.

3.5. Дорогостоящие виды медицинской помощи (код плательщика "кКом").

3.5.1. Определение наименования профиля осуществляется в строгом соответствии с Приложением N 3.

3.5.2. При отсутствии документально подтвержденных сведений о пациенте, помощь которому предоставлялась по профилям "реанимация новорожденных" или "обширные глубокие ожоги", медицинское учреждение указывает причину их отсутствия в поле "Примечание". Отсутствие документально подтвержденных сведений о пациенте по иным профилям лечения является безусловным основанием для отказа в оплате счета.

3.5.3. Медицинское учреждение указывает сроки лечения пациента на отделении реанимации для новорожденных в поле "Примечание" в случае выставления счета за этого же пациента на код плательщика "кКом2".

3.5.4. Тарифы и доплаты к тарифам системы ОМС за лечение больных по дорогостоящим видам медицинской помощи (код плательщика "кКом"), указанным в п. 1 и п. 2 Приложения N 2, и имеющим единицу оплаты:

- "сутки", рассчитываются исходя из фактического времени пребывания, но не более сумм, указанных в соответствующих строках столбца "Предельный размер доплаты на одного больного (руб.)";

- "операция", осуществляются в соответствии с суммами, указанными в соответствующих строках столбца "Предельный размер доплаты на одного больного (руб.)";

- "сеанс", рассчитываются простым умножением количества проведенных сеансов на "стоимость единицы (руб.)";

- "курс лечения", осуществляются в соответствии с суммами, указанными в соответствующих строках столбца "Предельный размер доплаты на одного больного (руб.)";

- "исследование", рассчитываются простым умножением количества проведенных исследований на "стоимость единицы (руб.)".

3.6. Медицинская помощь при отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде (код плательщика "кКом2").

3.6.1. На код плательщика "кКом2" выставляются к оплате счета за медицинскую помощь при соответствии диагнозов, установленных у детей в первые 168 часов от момента рождения, XVI классу по МКБ-Х (все шифры диагнозов, начинающиеся с буквы "Р").

3.6.2. Допускается одновременное выставление счетов к оплате за одного пациента на коды плательщиков "кКом2" и "кКом" с частично совпадающими сроками лечения. При этом в поле "Примечание" электронной карточки счета, выставленного на код плательщика "кКом2", указываются сроки лечения на отделении (отделениях), предоставляющем дорогостоящие виды медицинской помощи.

3.6.3. Допускается одновременное выставление счетов к оплате за одного пациента по профилю "реабилитация" и основному профилю лечения при условии, что срок лечения по основному профилю фактически не менее установленной в системе ОМС средней длительности.

3.7. Экстренная медицинская помощь иностранным гражданам, временно находящимся на территории Российской Федерации (код плательщика "иКом").

3.7.1. Стоимость лечения (услуги) рассчитывается по фактическому времени пребывания, но не более средней продолжительности лечения по профилю.

3.7.2. При оказании дорогостоящих видов медицинской помощи, оплата осуществляется по коду плательщика "иКом", в соответствии с Приложением N 2.

3.7.3. При оформлении счета за экстренную медицинскую помощь, по коду плательщика "иКом", медицинское учреждение обязано в счете дополнительно указать в поле "Примечание":

- гражданство пациента (отсутствие документально подтвержденных сведений о гражданстве пациента является безусловным основанием для отказа в оплате счета);

- сведения о медицинском страховании;

- сведения о визе - дата въезда и срок действия визы в Российской Федерации;

- день наступления стабилизации (ликвидации угрозы жизни пациента и/или здоровью окружающих или снятия острой боли) состояния больного при его госпитализации, установленный клинико-экспертной комиссией.

3.7.4. В случае оказания медицинской помощи сотрудникам иностранных дипломатических представительств и приравненным к ним лицам, в поле "Примечание" указывается - "Дипломатический представитель".

4. Порядок оплаты медицинской помощи.

4.1. Оплата за дорогостоящие виды медицинской помощи, оказываемой лечебно-профилактическими учреждениями, производится по тарифам или доплатам к тарифам системы ОМС, в соответствии с Приложением N 2.

4.2. Оплата медицинской помощи при отдельных состояниях, возникающих в перинатальном периоде, осуществляется по тарифам системы ОМС, в соответствии с Генеральным тарифным соглашением системы ОМС в Санкт-Петербурге, действовавшим на момент выписки пациента. При расчетах стоимости лечения не учитываются дополнительные тарифы, действующие в системе ОМС.

4.3. Оплата медицинской помощи иностранным гражданам осуществляется по тарифам системы ОМС, в соответствии с Генеральным тарифным соглашением системы ОМС в Санкт-Петербурге, действовавшим на момент выписки пациента. При расчетах стоимости лечения не учитываются дополнительные тарифы и сопутствующие услуги, действующие в системе ОМС.

4.4. Выставленные счета оплате не подлежат, если:

- имеются замечания по порядку оформления и выставления;

- установлено завышение сумм;

- не представляется возможным однозначно определить регистрацию по месту проживания (пребывания) пациента и/или его гражданство;

- не верно определен код плательщика;

- медицинская помощь (медицинские услуги) оплачена, или должна быть оплачена за счет иных источников.

4.5. Счета, к которым отсутствуют замечания после приема и обработки, визируются специалистом СПб ГУЗ "МИАЦ "Общественное здравоохранение", прикомандированным в Комитет по здравоохранению, и на них делается отметка "Проверка проведена, подлежит оплате".

4.6. Специалисты СПб ГУЗ "МИАЦ "Общественное здравоохранение", прикомандированные в Комитет по здравоохранению:

- осуществляют прием, обработку и хранение выставленных ЛПУ счетов;

- осуществляют сопровождение и актуализацию баз данных выставленных ЛПУ счетов;

- составляют на бумажном носителе реестры подлежащих оплате счетов к 5 и 20 числам каждого месяца, и представляют их вместе с оригиналами счетов в Комитет по здравоохранению для принятия решения об оплате;

- подготавливают по запросам справочную информацию в пределах своей компетенции;

- регулярно передают учреждениям на электронном носителе информацию об отказанных счетах, с указанием причины отказа, и подтверждения об оплате счетов, с указанием даты оплаты по банку.

4.7. Оплату счетов за медицинскую помощь, предусмотренную данным Положением, СПб ГУЗ "МИАЦ "Общественное здравоохранение" осуществляет в установленном порядке с лицевого счета Комитета по здравоохранению с предъявлением в отдел по ведению бухгалтерского учета и отчетности Комитета по здравоохранению оборотной ведомости, за подписью исполнителя, в которой должны быть указаны суммы принятых к оплате счетов в разрезе каждого учреждения, для последующего отражения в регистрах бухгалтерского учета Комитета по здравоохранению.

5. Порядок приема и обработки счетов.

5.1. Прием и обработку счетов осуществляют специалисты СПб ГУЗ "МИАЦ "Общественное здравоохранение", прикомандированные в Комитет по здравоохранению, и специалисты Комитета по здравоохранению (по согласованию).

5.2. Обработка счетов проводится путем:

- анализа правильности оформления счета;

- анализа полноценности заполнения всех полей в электронном аналоге счета;

- детального изучения медицинской документации с целью выяснения:

- обоснованности выставления счета;

- соответствия выставленной суммы срокам лечения и объему медицинской помощи;

- соответствия сроков пребывания объективным срокам оказания медицинской помощи.

5.3. Заключения специалистов по результатам обработки счетов являются окончательными, и подлежат исполнению.