Приложение N 4. Направление Лечебно-профилактического учреждения (далее ЛПУ) выдавшего направление

Приложение N 4

Направление
Лечебно-профилактического учреждения (далее ЛПУ)
выдавшего направление

на проведение магнитно-резонансной томографии  (МРТ),  или  рентгеновской

компьютерной томографии (РКТ)

Название ЛПУ где будет

проводится исследование

                    _____________________________________________________

Фамилия И.О. больного ___________________________________________________

пол ____ Дата рождения ___________________ N истории болезни (амб. карты)

                        (день, месяц, год)

Дом. адрес, телефон _____________________________________________________

Необходимость     премедикации   или   анестезиологического   обеспечения

исследования ____________________________________________________________

Анамнез заболевания и клинические симптомы:

Данные ранее проводимых рентгенологических  и  инструментального  методов

исследования:

Диагноз:

Цель исследования:

Исследуемый орган:

(для  РКТ  указать   переносимость   йод-содержащих   рентген-контрастных

препаратов (анамнез):

Лечащий врач ЛПУ выдавшего

направление (Фамилия И.О. (разборчиво),

телефон, подпись) _______________________________________________________

Гл. врач (Печать ЛПУ выдавшего направление) ______________