Приложение 2. Заявление на выдачу лицензии на право деятельности по содержанию и эксплуатации автозаправочных станций

Приложение 2

к Положению о лицензировании деятельности

по содержанию и эксплуатации

автозаправочных станций в Санкт-Петербурге

Район города ________________

Начальнику Санкт-Петербургского

городского отделения

Российской транспортной инспекции

Заявление
на выдачу лицензии на право деятельности по содержанию
и эксплуатации автозаправочных станций
___________________ 19 ___ г.

ЗАЯВИТЕЛЬ _______________________________________________________________

                 (предприятие/организация) - полное наименование:

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество лица, ответственного за лицензирование)

Юридический адрес: ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес офиса: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

телефон _________________ телетайп __________________ факс ______________

Банковские реквизиты:

расчетный счет N ________________________________________________________

_________________________________________________________________________

просит выдать лицензию на право осуществления деятельности  по содержанию

и эксплуатации _____________ автозаправочных станций

(список прилагается)

сроком на ______________

Документы,  необходимые   для  получения   лицензии,   согласно   перечню

Российской транспортной инспекции, прилагаются.

М.П.     ________________       ____________________________________

            (подпись)              (должность, фамилия заявителя)

РЕШЕНИЕ САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКОГО ГОРОДСКОГО ОТДЕЛЕНИЯ РТИ:

____________________________________        _________________________

                                              (подпись руководителя)

ЛИЦЕНЗИЯ ВЫДАНА:

Дата выдачи ______________________   Регистр N __________________________

Стоимость лицензии в сумме _______________________________________ рублей

оплачена по платежному поручению (приходному ордеру) N __________________

                    от ________________ 1994 г.

ЛИЦЕНЗИЯ НЕ ВЫДАНА:

Дата отказа в выдаче: _______________________

Причина отказа в выдаче _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Уведомление об отказе выдачи лицензии:

Дата высылки ______________________________ Исх. ________________________