Приложение 5. Положение о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области

Приложение 5

к Правилам обязательного

медицинского страхования

жителей Ленинградской

области на 1994 год

Положение

о порядке оплаты медицинских услуг

в системе обязательного медицинского

страхования жителей Ленинградской области

1. Общие положения

Данное положение устанавливает способы и формы оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области, а также ответственность за несоблюдение условий оказания и оплаты медицинской помощи.

Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями (филиалами областного Фонда) в рамках Программы обязательного медицинского страхования жителей Ленинградской области только в соответствии с настоящим положением.

Способы и формы оплаты медицинской помощи, не предусмотренные настоящим положением, не применяются.

Медицинские учреждения финансируются страховыми медицинскими организациями (филиалами областного Фонда) на основании предъявляемых счетов.

2. Способы оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

На территории Ленинградской области применяются следующие способы оплаты амбулаторно-поликлинических услуг:

- финансирование по среднедушевому нормативу на одного прикрепившегося;

- оплата законченных случаев лечения.

3. Схема оплаты амбулаторно-поликлинической медицинской помощи

Плательщиками медицинской помощи и услуг, оказываемых участковыми терапевтическими и педиатрическими, а также акушерско-гинекологическими службами, являются страховые медицинские организации либо филиалы Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования.

При этом предусматривается, что 75 процентов среднедушевого норматива используется на финансирование по подушевому принципу на одного прикрепившегося (подразумевается финансирование выполнения основных функций участковых служб) и 25 процентов - на оплату законченных случаев лечения (подразумевается стимулирование выполнения дополнительных функций).

Расчет тарифов на законченные случаи лечения производится по утвержденной в Ленинградской области единой методике, разработанной в соответствии с рекомендациями Федерального фонда обязательного медицинского страхования.

4. Требования к порядку формирования счетов за

медицинские услуги и порядок предъявления их к оплате

Сводный счет для оплаты медицинских услуг имеет два раздела:

- оплата за медицинские услуги по среднедушевому нормативу;

- оплата за медицинские услуги по законченном случаю заболевания.

В первом разделе сводного счета (при способе оплаты по среднедушевому нормативу) должно быть указано число прикрепившихся к медицинскому учреждению с разбивкой по участкам.

Умножение числа прикрепившихся на среднедушевой норматив дает сумму средств, подлежащих перечислению медицинскому учреждению.

При этом медицинское учреждение обязано использовать средства дифференцированно по участкам с учетом числа прикрепившихся к ним.

Второй раздел сводного счета (при оплате деятельности медицинского учреждения по законченным случаям заболевания) содержит перечень законченных случаев, их тарифы и общую подлежащую оплату сумму.

К сводному счету прилагаются квитанции N 1 на все оказанные врачами медицинские услуги по случаю заболевания, квитанции N 2 на оплату каждого законченного случая заболевания. Квитанции являются неотъемлемой частью сводного счета, заверяются участковым врачом в соответствии с инструкцией, визируются пациентом.

Без подписи пациента квитанции не действительны.

Квитанции используются для учета работы врача, последующего анализа заболеваемости и деятельности медицинского учреждения, являются неотъемлемой частью сводного счета за амбулаторно-поликлиническую помощь.

Сводные счета на оплату медицинских услуг выставляются медицинским учреждением страховой компании не позднее 22 числа каждого месяца.

5. Порядок оплаты счетов и разрешения спорных ситуаций

Поступившие в страховую медицинскую организацию (филиал областного Фонда) к оплате счета проходят в течение пяти дней экономическую экспертизу и оплачиваются не позднее 27 числа каждого месяца.

Часть счетов и квитанций при необходимости (завышение или занижение тарифов, сроков и т.д.) направляются на медицинскую экспертизу.

Медицинская экспертиза проводится в соответствии с Положением об управлении качеством медицинской помощи в Ленинградской области. На первом этапе обязательной проверке страховщиком подлежат не менее пяти процентов объема оказанной медицинской помощи.

В случае выявления нарушения качества медицинской помощи вступают в силу штрафные санкции в соответствии с Положением о штрафных санкциях в системе обязательного медицинского страхования (разрабатывается).

Сумма санкций с медицинского учреждения взыскивается путем удержания штрафа согласно договору на предоставление лечебно-профилактической помощи.

Спорные случаи рассматриваются согласительной комиссией при наличии актов экспертиз обеих сторон (страховой организации и медицинского учреждения).

Официальным экспертным заключением для медицинского учреждения является заключение медицинской ассоциации.

Срок рассмотрения спорные случаев - один месяц.

Независимо от решения согласительной комиссии стороны могут обращаться в суд в установленном порядке.

6. Условия, необходимые для расчетов за оказанные

медицинские услуги

В качестве необходимого условия для расчетов за медицинские услуги по случаю, заболевания, профосмотра, диспансерного обследования является выполнение положений "Об участковом враче", "Об участковом педиатре", "Об участковом акушере-гинекологе", "О враче общей практики".

В соответствии с указанными положениями, конкретный перечень основных функций финансируется по подушевому принципу на одного прикрепившегося жителя.

При этом стимулируется снижение вызовов скорой и неотложной медицинской помощи на дом, снижение госпитализации в группе хронических больных, раннее выявление и снижение процента больных с онкологическими заболеваниями и туберкулезом (снижение числа запущенных случаев), увеличение числа постановки на учет беременных со сроками беременности до 12 недель, увеличение процента детей, получающих грудной вскармливание до трех месяцев, раннее выявление и снижение процента детей с нарушениями физического и психического развития в раннем возрасте (до трех лет), снижение мертворождения и неонатальной смертности, предупреждение родового травматизма (уменьшение числа осложнений беременности, поздних токсикозов) в соответствии с Положением о стимулировании медицинских учреждений за сокращение затрат на медицинскую помощь (разрабатывается).

Общий перечень услуг при оплате законченных случаев заболеваний включает основные услуги в объеме, предусмотренном положениями "Об участковом враче", "Об участковом педиатре", "Об участковом акушере-гинекологе", "О враче общей практики", а также дополнительные услуги, включенные в перечень дополнительных функций указанных специалистов. Общий перечень услуг параллельно несет функцию классификатора законченных случаев заболеваний.

Тарифы на законченные случаи заболевания включают все необходимые услуги.

Возможные отклонения от длительности лечения и объема медицинской помощи оценивается в соответствии с Положением об управлении качеством медицинской помощи на территории Ленинградской области (разрабатывается).

Этим же положением определяются порядок проведения экспертиз и предъявление штрафных санкций.

7. Индексация тарифов на медицинские услуги

Индексация тарифов на медицинские услуги производится комиссией путем установления коэффициента индексации (КИМ) в соответствии с пунктом 5 приложения 2 к Временному порядку финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан (нормативные акты по обязательному медицинскому страхованию Министерства здравоохранения Российской Федерации от 23.08.93 N 04-16/59-16):

                               Нсрт                                      

                       КИМ < ------- > ( 1 ), где                        

                               Нсрп                                      

Нсрт - среднедушевой норматив финансирования обязательного медицинского страхования на текущий месяц;

Нсрп - среднедушевой норматив финансирования за предыдущий месяц.

Сводный счет для оплаты медицинских услуг

Номер формы __________

по реестру фонда

Наименование медицинского учреждения

____________________________________

Код ________________________________

Сводный счет

для оплаты медицинских услуг

Номер счета ________"___"________199 года

 | Медицинские услуги по среднедушевому | Медицинские услуги по закон- |

 |           нормативу                  | ченному случаю заболевания   |

 |--------------------------------------+------------------------------|

 |Номер| Код  |Коли- |Средне-|Сумма     |Перечень|Стои-  |Коли- |Сумма |

 |уча- | врача|чество|душевой|для       |заболе- |мость  |чество|к оп- |

 |стка |      |прик- |норма- |оплаты    |ваний   |одного |слу-  |лате  |

 |     |      |реп-  |тив    |услуг     |        |заболе-|чаев  |за все|

 |     |      |ленных|       |          |        |вания  |      |случаи|

 |     |      |жите- |       |          |        |       |      |      |

 |     |      |лей   |       |          |        |       |      |      |

 |-----+------+------+-------+----------+--------+-------+------+------|

 |     |      |      |       |          |        |       |      |      |

 |     |      |      |       |          |        |       |      |      |

 |     |      |      |       |          |        |       |      |      |

 |     |      |      |       |          |        |       |      |      |

 |     |      |      |       |          |        |       |      |      |

 |     |      |      |       |          |        |       |      |      |

 |     |      |      |       |          |        |       |      |      |

 |---------------------------+----------+-----------------------+------|

 |Сумма к оплате по участку  |          |                       |      |

 |---------------------------+----------+-----------------------+------|

 |     |      |      |       |          |        |       |      |      |

 |     |      |      |       |          |        |       |      |      |

 |     |      |      |       |          |        |       |      |      |

 |     |      |      |       |          |        |       |      |      |

 |     |      |      |       |          |        |       |      |      |

 |     |      |      |       |          |        |       |      |      |

 |     |      |      |       |          |        |       |      |      |

 |---------------------------+----------+-----------------------+------|

 |Сумма к оплате по участку  |          |                       |      |

 |---------------------------+----------+-----------------------+------|

 |     |      |      |       |          |        |       |      |      |

 |     |      |      |       |          |        |       |      |      |

 |     |      |      |       |          |        |       |      |      |

 |     |      |      |       |          |        |       |      |      |

 |---------------------------+----------+-----------------------+------|

 |           и так далее     |          |                       |      |

 | Сумма к оплате по учре-   |          |                       |      |

 | ждению                    |          |                       |      |

 \---------------------------------------------------------------------/

Руководитель                              Главный                       

учреждения _________________              бухгалтер __________________  

                 подпись                                 подпись        

Печать учреждения

КВИТАНЦИЯ N 1

на оплату медицинских услуг

Номер формы ____________

по реестру фонда

Заказчик ________________________________________________________________

            (наименование страховой компании (филиал областного фонда),  

                     юридический адрес, телефон, код)                    

Исполнитель _____________________________________________________________

              (наименование медицинского учреждения, юридический адрес,  

                               телефон, код)                             

КВИТАНЦИЯ

N ____________                                 от "___"_________ 199 года

На оплату медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на случай заболевания профосмотра, диспансерного обследования, прочего.

Страховой полис: серия ___________ N _________ дата выдачи ______________

Застрахованный: _________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)                         

адрес: район ____________________________________________________________

улица ____________________________ дом ________ корпус ____ квартира ____

Документ: __________________ (паспорт-1, свидетельство о рождении - 2)   

серия _____________ N ____________                                       

код врача  ___________ номер участка __________ находился на лечении (1),

профосмотре (2),  диспансерном обследовании  (3),  прочее  (4)  с  "____"

_________ 199___ года по "____"____________199 ____ года                 

Диагноз: основной (окончательный) _______________________________________

код болезни по МКБ ______________________________________________________

сопутствующие ___________________________________________________________

код болезни по МКБ ______________________________________________________

Перечень принятых мер:

   Основные услуги                                                       

   Название             Код               Название             Код       

 ______________     ______________      ______________     ______________

 ______________     ______________      ______________     ______________

 ______________     ______________      ______________     ______________

 ______________     ______________      ______________     ______________

 ______________     ______________      ______________     ______________

 ______________     ______________      ______________     ______________

Застрахованный оказанными услугами:                                   

удовлетворен, неудовлетворен (нужное подчеркнуть)                     

Врач _____________                         С квитанцией ознакомлен       

      (подпись)                            гражданин _____________       

                                                       (подпись)         

   Сумма к оплате: за основные услуги _______________/ ___________ рублей

                   за дополнительные услуги _________/ ___________ рублей

                   всего ____________________________/ ___________ рублей

   Главный бухгалтер ____________________                                

                        (подпись)                                        

   Печать учреждения                                                     

КВИТАНЦИЯ N 2

на оплату медицинских услуг

Номер формы ____________

по реестру фонда

Заказчик ________________________________________________________________

            (наименование страховой компании (филиал областного фонда),  

                     юридический адрес, телефон, код)                    

Исполнитель _____________________________________________________________

              (наименование медицинского учреждения, юридический адрес,  

                              телефон, код)                              

КВИТАНЦИЯ

N ____________                                 от "___"_________ 199 года

На оплату медицинских услуг по обязательному медицинскому страхованию на законченный случай заболевания.

Страховой полис: серия ___________ N _________ дата выдачи ______________

Застрахованный: _________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)                         

адрес: район ____________________________________________________________

улица ____________________________ дом ________ корпус ____ квартира ____

Документ: __________________ (паспорт-1, свидетельство о рождении - 2)   

серия _____________ N ____________                                       

код врача  ___________ номер участка __________ находился на лечении (1),

профосмотре (2),  диспансерном обследовании  (3),  прочее  (4)  с  "____"

_________ 199___ года по "____"____________199 ____ года                 

Диагноз: основной (окончательный) _______________________________________

код болезни по МКБ ______________________________________________________

сопутствующие ___________________________________________________________

код болезни по МКБ ______________________________________________________

                         Перечень принятых мер:                          

   Основные услуги                                                       

   Название             Код               Название             Код       

 ______________     ______________      ______________     ______________

 ______________     ______________      ______________     ______________

 ______________     ______________      ______________     ______________

 ______________     ______________      ______________     ______________

 ______________     ______________      ______________     ______________

 ______________     ______________      ______________     ______________

   Застрахованный оказанными услугами:                                   

   удовлетворен, неудовлетворен (нужное подчеркнуть)                     

   Врач _____________                      С квитанцией ознакомлен       

         (подпись)                         гражданин _____________       

                                                       (подпись)         

   Сумма к оплате: за основные услуги _______________/ ___________ рублей

                   за дополнительные услуги _________/ ___________ рублей

                   всего ____________________________/ ___________ рублей

   Главный бухгалтер ____________________                                

                        (подпись)                                        

   Печать учреждения                                                     

Инструкция

по заполнению квитанций на оплату медицинских услуг

Квитанцию заполняет участковый врач на каждого застрахованного жителя, обратившегося к нему за медицинской помощью.

Квитанцию больной получает в регистратуре (при обращении в поликлинику), где заполняются паспортные данные больного и сведения о страховом полисе. Порядок заполнения квитанции участковым врачом:

1. Врач обязан отметить вид медицинского обслуживания, записать основной (окончательный) и сопутствующий диагнозы, перечислить все основные и дополнительные услуги, оказанные застрахованному, и закодировать их.

В случае, если застрахованному были оказаны услуги из перечня "Основные" - заполняется квитанция N 1. При оказании застрахованному, кроме основных, дополнительных услуг (по законченному случаю) - заполняется квитанция N 2.

2. Представить квитанцию застрахованному для ознакомления с перечнем оказанных ему услуг и получить подпись пациента.

Последний должен отметить, удовлетворен ли он оказанными услугами.

3. Передать квитанцию в бухгалтерию для определения суммы оплаты за основные и дополнительные услуги.

Квитанция является основным документом при составлении сводного счета по медицинскому учреждению для оплаты медицинских услуг.

Квитанции прилагаются к сводному счету, направляемому в страховую организацию.

Пояснения к заполнению квитанции:

1. К основным услугам относятся все необходимые мероприятия (диагностические, лечебные, профилактические, диспансерные и т.д.), предоставленнные застрахованному пациенту в рамках основных функций врача, в объеме, предусмотренном медицинским стандартом.

2. К дополнительным услугам относится комплекс мер, необходимых для полного излечения болезней, представленных в утвержденном перечне законченных случаев заболеваний.

3. Денежный расчет за законченные случаи заболевания производится на основе генерального тарифного соглашения.