Приложение N 2. Протокол об административном правонарушении

Приложение N 2

к распоряжению администрации

Василеостровского района

Санкт-Петербурга

от 2 ноября 2006 г. N 1216-р

Правительство Санкт-Петербурга
Администрация Василеостровского района Санкт-Петербурга
199178, Санкт-Петербург, Большой пр. В.О., д.55

Протокол N_____
об административном правонарушении

"___" ________ 200__ г.                                   Санкт-Петербург

     Мною, ______________________________________________________________

            (должность, фамилия и инициалы лица, составляющего протокол)

_________________________________________________________________________

в присутствии ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     1. Установлено: ____________________________________________________

                          (Ф.И.О. гражданина или должностного лица,

_________________________________________________________________________

                    наименование юридического лица)

______________________________________ ИНН ______________________________

ЕГРЮЛ (ЕГРИП) ___________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Дата рождения ________________, гражданство _____________________________

Семейное положение ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

Место работы, должность _________________________________________________

_________________________________________________________________________

Место регистрации (место нахождения): индекс ______ город _______________

улица ________________________ дом ________ корпус _________ кв. ________

Место факт. прож. (почт. адрес): индекс __________ город ________________

улица ________________________ дом ________ корпус _________ кв. ________

тел. ________________________.

Руководитель: ___________________________________________________________

                             (наименование должности, Ф.И.О.)

_____________________________ тел./факс _________________________________

     2. Административное правонарушение: дата ___________ время _________

место ___________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

               (событие административного правонарушения)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________,

ответственность за которое предусмотрена статьей _________________ Закона

Санкт-Петербурга   от   15.05.2003   N   239-29   "Об    административных

правонарушениях в сфере благоустройства в Санкт-Петербурге".

     3. Объяснение: _____________________________________________________

                     (объяснение гражданина, должностного лица или

                      законного представителя юридического лица, в

                          отношении которого возбуждено дело)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________     ____________________

                                                          (подпись)

     4. Иные сведения, необходимые для решения дела: ____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     В соответствии с  п.1 ст.25.1  Кодекса   Российской   Федерации   об

административных  правонарушениях  лицо,  в  отношении  которого  ведется

производство   по  делу   об   административном  правонарушении,   вправе

знакомиться со  всеми материалами дела,  давать объяснения,  представлять

доказательства, заявлять ходатайства  и отводы, пользоваться  юридической

помощью защитника, а также иными процессуальными правами в соответствии с

настоящим Кодексом.

________________________________________________     ____________________

     (Ф.И.О. гражданина, должностного лица или            (подпись)

   законного представителя юридического лица, в

       отношении которого возбуждено дело об

         административном правонарушении)

Свидетели _______________________________________________________________

                                   (Ф.И.О., адрес)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Свидетелям разъяснены права и обязанности свидетеля, предусмотренные

ст.25.6 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

________________________________________________     ____________________

           (лицо, составившее протокол)                   (подпись)

     Копия настоящего протокола получена:

_________________________________________________________________________

       (дата, подпись гражданина, должностного лица или законного

  представителя юридического лица, в отношении которого возбуждено дело)