Приложение 1. Заявление с просьбой о предоставлении компенсации

Приложение 1

к Положению...

(Форма)

В конкурсную комиссию

от _____________________

(фамилия, имя, отчество)

________________________

(организация)

Заявление

Прошу предоставить компенсацию части затрат на уплату процентов за пользование заемными средствами по кредитному договору (договору займа) от "___" ___________ 200__ года N _____.

1. Информация о заемщике по состоянию на "___" ________ 2006 года

Полное наименование
Муниципальное образование (поселение, городской округ)
Телефон
Факс
E-mail
Почтовый адрес
ИНН
Расчетный счет
Наименование банка
БИК
Корреспондентский счет
Вид деятельности по ОКВЭД
Количество пайщиков - граждан и субъектов малого предпринимательства

2. Информация о кредитном договоре (договоре займа)

Номер, дата договора
Сумма договора
Цель получения заемных средств
Наименование кредитора (займодавца)
Номер лицензии кредитора (для кредитного договора)
Процентная годовая ставка
Ставка рефинансирования Центрального банка Российской Федерации на дату заключения договора
Срок действия договора

3. Сведения о финансовой деятельности заемщика

Наименование показателей	Данные на 1 января 2006 года (фактические)	Данные на 1 января 2007 года (ожидаемые)
Общая сумма займов, тыс.руб.
Общее количество выданных займов, ед.
Количество займов, выдаваемых за счет заемных средств, полученных по кредитному договору (договору займа), ед.
Процент за пользование займом

4. Сведения о пайщиках - субъектах малого предпринимательства, получающих займы за счет заемных средств заемщика и компенсации затрат заемщику за пользование заемными средствами

N п/п	Наименование пайщика	Вид деятель- ности	Назначе- ние займа	Размер займа, тыс.руб.	Срок займа, месяцев	Процент за пользование займом
1
2
3

5. Показатели хозяйственной деятельности пайщиков - субъектов малого предпринимательства, получающих займы за счет заемных средств заемщика

Показатели
хозяйственной деятельности			налоговые и неналоговые платежи
наименова- ние	данные на 1 января 2006 года (фактичес- кие), тыс.руб.	данные на 1 января 2007 года (ожидае- мые), тыс.руб.	наименование	данные на 1 января 2006 года (фактичес- кие) тыс.руб.	данные на 1 января 2007 года (ожидае- мые) тыс.руб.
1	2	3	4	5	6
Оборот заемщика			налог на прибыль
Доходы			налог на доходы физических лиц (13 процентов), за исключением индивидуальных предпринимателей
Расходы			налог на доходы физических лиц (13 процентов), зарегистрированных в качестве индивидуальных предпринимателей
Доходы - расходы			налог на добавленную стоимость
Средняя списочная числен- ность работающих			налог на имущество организаций
Средняя месячная заработная плата работников			налог на имущество физических лиц (индивидуальных предпринимателей)
Минималь- ная заработная плата работников			единый социальный налог, за исключением взносов в Пенсионный фонд Российской Федерации
			взносы в Пенсионный фонд Российской Федерации
			земельный налог
			транспортный налог
			единый налог, взимаемый в связи с применением упрощенной системы налогообложения
Инвестиции в основной капитал за счет:			единый налог на вмененный доход для отдельных видов деятельности
собствен- ных средств			единый сельскохозяйствен- ный налог
заемных средств			Арендные платежи за земельные участки

Заявитель (заемщик)

________________________

________________________

"___" _________ 2006 года

Место печати