Приложение. Заявка

Приложение

к Положению

На бланке                                        В Управление ветеринарии

предприятия                                        Мэрии Санкт-Петербурга

Заявка

Прошу выдать лицензию на право предпринимательской ветеринарной деятельности на территории Санкт-Петербурга и административно подчиненных территориях сроком на ...................................................

Действующее законодательство и порядок осуществления предпринимательской ветеринарной деятельности обязуюсь выполнять.

1. Сведения о заявителе:

Наименование предприятия ................................................

Организационно-правовая форма ...........................................

Юридический адрес .......................................................

Почтовый адрес, телефон .................................................

Банковские реквизиты ....................................................

Руководитель предприятия ................................................

                                (должность, фамилия, имя, отчество)

Домашний адрес, телефон .................................................

     2. Виды деятельности: - обслуживание на дому

                           - стационарный амбулаторный прием

     3. Цель деятельности: - терапевтическая помощь

                           - хирургическая помощь

                           - консультации  по  кормлению,   содержанию  и

                             разведению

     4. Стационарные приемные пункты расположены:

характеристика помещения ................................................

адрес, телефон ..........................................................

ответственный ...........................................................

     5. Стационарные пункты оборудованы:

средствами пожаротушения ................................................

                                 (наименование, количество)

спецоборудованием .......................................................

                                    (модель, N)

контрольно-кассовой машиной .............................................

                                          (модель, N)

   ........................

   Руководитель предприятия                               ...............

         (должность)                                          (подпись)

      (Печать заявителя)                   "______"______________ 1994 г.

6. Согласования:

6.1. Пункт, расположенный по адресу .................................. соответствует противопожарным нормам и оборудован исправными средствами пожаротушения, указанными в заявке.

   .......................                         телефон N ............

     (должность)

   .......................                              .................

   (фамилия, имя, отчество)                                 (подпись)

     (Печать учреждения)

     6.2. Ветпункт, расположенный по адресу .............................

соответствует ветеринарно-санитарным нормам.

   .................                                телефон N ...........

      (должность)

   ........................                           ...................

   (фамилия, имя, отчество)                                (подпись)

     (Печать учреждения)                      "_____" ____________199__г.

6.3. Контрольно-кассовые машины, указанные в заявке, поставлены на учет в налоговой инспекции .............................. района.

   .................

     (должность)                                    телефон N ...........

   .........................

    (фамилия, имя, отчество)                         ....................

                                                          (подпись)

   Печать учреждения                              "_____" _________199 г.

     6.4. Администрация ........................ района подтверждает, что

............................................обладает на праве (условиях).

     (наименование предприятия)

.........................................................................

         (указать N договора, с кем, на какой срок заключен)

помещением,   предназначенным    для    оказания    ветеринарных   услуг,

расположенным по адресу .................................................

     6.5. Журнал  амбулаторного приема больных животных имеется и заверен

ветеринарной станцией ...........................................района

   ................

    (должность)                                     телефон N ...........

   .............................                      ...................

     (фамилия, имя, отчество)                              (подпись)

   Печать учреждения                               "______"_______ 199_г.

     К заявке прилагаются:

     1...................................................................

     2...................................................................

С "Временным порядком лицензирования ветеринарной деятельности ознакомлен.

   Руководитель                               ...........................

   предприятия                                 (фамилия, И.О., подпись)