Приложение 3. Подписной лист в поддержку выдвижения кандидата в депутаты муниципального совета муниципального образования

Приложение 3

к Закону Санкт-Петербурга

"О выборах депутатов

муниципальных советов в

Санкт-Петербурге"

от 10 декабря 2003 г. N 734-110

Подписной лист
в поддержку выдвижения кандидата в депутаты муниципального совета
муниципального образования

_________________________________________________________________________

                 наименование муниципального образования

_________________________________________________________________________

 (фамилия, имя, отчество кандидата, дата и место рождения, образование,

_________________________________________________________________________

           основное место работы или службы, занимая должность

_________________________________________________________________________

 (в случае отсутствия основного места работы или службы - род занятий),

_________________________________________________________________________

          адрес места жительства, вид, серия и номер документа,

_________________________________________________________________________

         удостоверяющего личность, наименование или код органа,

_________________________________________________________________________

    выдавшего данный документ, дата его выдачи, сведения о судимостях

_________________________________________________________________________

кандидата, гражданство, в том числе гражданство иностранного государства

_________________________________________________________________________

             с указанием даты и оснований его приобретения)

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                              (фамилия, имя, отчество кандидата, подпись

                                     кандидата и дата ее внесения)

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте до 18 лет -дополнительно день и месяц рождения)	Адрес места жительства	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт, и дата его выдачи	Дата внесения подписи	Подпись
---	--------	--------------	----------	---------------	--------	-------

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                            (фамилия,  имя,   отчество,   адрес     места

                            жительства,  дата  рождения,  серия  и  номер

                            паспорта  или документа, заменяющего паспорт,

                            лица, собиравшего подписи)

_______________________________________________________

(подпись лица, собирающего подписи, и дата ее внесения)