Приложение 1. Сведения о гражданине, нуждающемся в протезно-ортопедическом изделии, средстве передвижения или средстве, облегчающем жизнь инвалидов

Приложение 1

к Положению о порядке обеспечения

жителей Санкт-Петербурга

протезно-ортопедическими изделиями,

средствами передвижения и средствами,

облегчающими жизнь инвалидов

Сведения
о гражданине, нуждающемся в протезно-ортопедическом изделии,
средстве передвижения или средстве, облегчающем жизнь инвалидов

Фамилия, имя, отчество___________________________________________________

Дата рождения____________________________________________________________

Адрес регистрации, (телефон)_____________________________________________

Адрес фактического проживания (телефон)__________________________________

Паспорт _________________________________________________________________

                    (номер, дата выдачи, кем выдан)

Пенсионное удостоверение ________________________________________________

                   (номер, дата выдачи, кем выдан, место пенсионирования)

Льготная категория ______________________________________________________

     (наименование льготной категории номер и дата выдачи удостоверения

                          о праве на льготы)

Справка МСЭ______________________________________________________________

                    (номер, дата выдачи, группа инвалидности)

Справка медицинского учреждения о нуждаемости в протезно-ортопедической

помощи___________________________________________________________________

       (номер, дата, кем выдана, наименование протезно-ортопедического

изделия, средства передвижении или средства, облегчающего жизнь инвалидов)

Дата обращения __________________________________________________________