Приложение 2. Форма направления к Поставщику

Приложение 2

к Положению о порядке обеспечения

жителей Санкт-Петербурга

протезноортопедическими изделиями,

средствами передвижения и средствами,

облегчающими жизнь инвалидов

                                            Директору____________________

                                                (наименование Поставщика)

                                          Адрес Поставщика_______________

                                        (кроме адреса указывается телефон

                                        "стола заказов" или регистратуры,

                                                            время работы,

                                          маршруты городского транспорта)

Отдел социальной защите населения _________________________________района

направляет гражданина ___________________________________________________

                                          (Ф.И.О.)

зарегистрированного в Санкт-Петербурге по адресу: _______________________

_________________________________________________________________________

                    (указать дом. телефон)

фактически проживающего по адресу________________________________________

                                         (указать дом. телефон)

Год рождения___________, Группа инвалидности_____________________________

                                                   (для инвалидов)

для  оформления  в  Вашей  организации  заказа на изготовление или выдачу

протезно-ортопедического   изделия,  средства  передвижения или средства,

облегчающего жизнь инвалидов_____________________________________________

                            (наименование изделия согласно мед. справки).

     О выполнении заказа просим проинформировать  и  Городской  центр  по

начислению и выплате пенсий и пособий.1

______________________________

     1 Сведения направляются в объеме,  требуемом  для  оформления  актов

сверки,  предусмотренных договорными обязательствами с Комитетом по труду

и социальной защите населения.