Приложение 3. Форма подписного листа

Приложение 3

к Закону Санкт-Петербурга

"О выборах депутатов

Законодательного Собрания

Санкт-Петербурга"

от 4 февраля 2004 г. N 73-16

Форма подписного листа

1. Форма подписного листа в поддержку выдвижения
кандидата по одномандатному избирательному округу

                        Подписной лист N _______

               в поддержку выдвижения кандидата в депутаты

     Законодательного Собрания Санкт-Петербурга __________________ созыва

              по одномандатному избирательному округу N ___________

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем выдвижение

________________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество, день, месяц и год рождения кандидата)

_________________________________________________________________________

проживающего по адресу: ________________________________________________,

       (наименование субъекта Российской Федерации, района, города, иного

        населенного пункта, улицы, номера дома и квартиры, где гражданин

       Российской Федерации зарегистрирован по месту жительства в органах

           регистрационного учета граждан по месту пребывания и по месту

                     жительства в пределах Российской Федерации)

________________________________________________________________________,

        (гражданство, в том числе сведения о наличии гражданства

       иностранного государства с указанием даты и оснований его

                             приобретения)

кандидатом в депутаты Законодательного Собрания Санкт-Петербурга ________

созыва ______________  по одномандатному избирательному округу.

     Род занятий кандидата: ____________________________________________.

                             (указывается деятельность кандидата,

                             приносящая ему доход, а также статус

                              неработающего кандидата: пенсионер,

                              безработный, учащийся (с указанием

                                 наименования учебного заведения),

                                домохозяйка, временно неработающий)

     Основанием выдвижения является: ____________________________________

                                         (указывается: заявление о

                                     самовыдвижении при самовыдвижении

                                              кандидата; или

________________________________________________________________________.

 решение избирательного объединения, избирательного блока: ____________,

  полное наименование избирательного объединения, избирательного блока, а

       также полные наименования общественных объединений, входящих в

     избирательный блок, сведения о членстве кандидата в указанных

              избирательных и общественных объединениях)

________________________________________________________________________.

  (сведения о неснятых и непогашенных судимостях кандидата с указанием

     номера (номеров) и наименования (наименований) статьи (статей)

     Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании которой

   (которых) был осужден кандидат, а также статьи (статей) уголовного

        кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного

    законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей)

      закона иностранного государства, если кандидат был осужден в

      соответствии с указанными законодательными актами за деяния,

  признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской

                               Федерации)

N	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительст- ва	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, и дата его выдачи	Подпись избирателя и дата ее внесения
1
2
3
4

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

       серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

         гражданина, лица, собиравшего подписи избирателей, его

              собственноручная подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись кандидата и дата

                              ее внесения)

     Отметки окружной избирательной комиссии: __________________________.

2. Форма подписного листа в поддержку выдвижения
списка кандидатов по единому избирательному округу

                        Подписной лист N _______

              в поддержку выдвижения кандидатов в депутаты

        Законодательного Собрания Санкт-Петербурга _________ созыва

                  по единому избирательному округу

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем  выдвижение списка кандидатов  в

депутаты от ____________________________________________________________,

              (указать полное наименование избирательного объединения,

            избирательного блока, принявшего решение о выдвижении списка

        кандидатов, а также полные наименования общественных объединений,

                            входящих в избирательный блок)

во главе которого находятся:

1. _____________________________________________________________________;

   (фамилия, имя, отчество, день, месяц и год рождения, род занятий и

  адрес места жительства кандидата, который внесен в список кандидатов

                             первым номером)

2. _____________________________________________________________________,

    (фамилия, имя, отчество, день, месяц и год рождения, род занятий и

   адрес места жительства кандидата, который внесен в список кандидатов

                           вторым номером)

3. _____________________________________________________________________.

     (фамилия, имя, отчество, день, месяц и год рождения, род занятий и

   адрес места жительства кандидата, который внесен в список кандидатов

                          третьим номером)

________________________________________________________________________.

    (указываются фамилии, имена, отчества тех из кандидатов, которые

   включены в список кандидатов, которые имеют неснятые и непогашенные

  судимости, с указанием номера (номеров) и наименования (наименований)

  статьи (статей) Уголовного кодекса Российской Федерации, на основании

   которой (которых) были осуждены кандидаты, а также статьи (статей)

   уголовного кодекса, принятого в соответствии с Основами уголовного

     законодательства Союза ССР и союзных республик, статьи (статей)

     закона иностранного государства, если кандидаты были осуждены в

      соответствии с указанными законодательными актами за деяния,

  признаваемые преступлением действующим Уголовным кодексом Российской

                               Федерации)

N	Фамилия, имя, отчество избирателя	Год рождения (в возрасте 18 лет - число и месяц рождения)	Адрес места жительст- ва	Серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт гражданина, и дата его выдачи	Подпись избирателя и дата ее внесения
1
2

     Подписной лист удостоверяю:

_________________________________________________________________________

    (фамилия, имя, отчество, дата рождения, адрес места жительства,

       серия и номер паспорта или документа, заменяющего паспорт

         гражданина, лица, собиравшего подписи избирателей, его

              собственноручная подпись и дата ее внесения)

_________________________________________________________________________

   (фамилия, имя, отчество, собственноручная подпись уполномоченного

    представителя избирательного объединения, избирательного блока и

                           дата ее внесения)

     Отметки Санкт-Петербургской избирательной комиссии: _______________.