Приложение 1. Численность населения, прикрепленного к участку врача общей практики лечебно-профилактического учреждения (по юридическому лицу, в т.ч. по структурному подразделению) на 2004 г.

Приложение 1

к приказу КЗЛО и ЛОФОМС

от 28 января 2004 г. N 30/13

Численность населения (чел.), прикрепленного к участку
врача общей практики лечебно-профилактического учреждения
(по юридическому лицу, в т.ч. по структурному подразделению) на 2004 г.
____________________________________________________________
(наименование ЛПУ, структурного подразделения)
по состоянию на _____________________________________
(дата)

Наименование ЛПУ, в т.ч. по входящим мед. учреждениям	Участки	Населенные пункты и (или) улицы, обслуживающие врачом общей практики	Дети		Подростки		Взрослое трудосп.		Старше трудосп.		Всего
			го- род	се- ло	го- род	село	го- род	село	го- род	село
	Всего, в т.ч. по участку:
	1-й участок
	2-й участок
	3-й участок

    Главный врач ЛПУ ______________________ (Ф.И.О.)

    М.П.

    Ф.И.О., тел., исполнителя _________________________