"Положение о порядке прохождения документов по оплате медицинской помощи и вопросам контроля объема и качества медицинской помощи в системе ОМС Ленинградской области" (утв. решением Правления Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 1 февраля 2000 г. N 1) (с изменениями и дополнениями)

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 февраля 2010 г. N 1 в настоящее Положение внесены изменения, вступающие в силу с 1 января 2010 г.

См. текст Положения в предыдущей редакции

Утверждено
Решением

Правления ЛОФОМС

от 1 февраля 2000 г. N 1

Положение
о порядке прохождения документов по оплате медицинской
помощи и вопросам контроля объема и качества медицинской помощи
в системе ОМС Ленинградской области

С изменениями и дополнениями от:

17 июля, 3 октября, 5 декабря 2006 г., 24 августа, 2 октября 2007 г., 9 октября 2009 г., 9 февраля 2010 г.

1. Общие положения.

1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с постановлением Правительства Ленинградской области от 11.12.08 N 390 "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования граждан в Ленинградской области", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 26.05.2008 N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования", приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 08.05.2009 N 97 "Об утверждении Порядка организации проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в Российской Федерации вне территории страхования по видам, иключенным в базовую программу обязательного медицинского страхования", приказом комитета по здравоохранению Ленинградской области и ЛОФОМС от помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области.

ГАРАНТ:

Постановлением Правительства Ленинградской области от 4 апреля 2011 г. N 86 постановление Правительства Ленинградской области от 11 декабря 2008 г. N 390 признано утратившим силу

1.2. Положение устанавливает механизм взаимодействия между Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования (далее - Фонд, ЛОФОМС), страховыми медицинскими организациями, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области (далее - СМО, страховщики), медицинскими учреждениями, работающими в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области (далее - медицинские учреждения, лечебные учреждения, ЛПУ) по прохождению документов на оплату медицинской помощи и осуществлению контроля объема и качества медицинской помощи.

1.3. Страховая медицинская организация несет ответственность:

- за проведение и оформление результатов по контролю объема и качества медицинской помощи;

- за правильность ввода информации с бумажных носителей на магнитный.

1.4. Фонд использует результаты контроля объема и качества медицинской помощи при оплате счетов, реестров лечебных учреждений Ленинградской области.

1.5. В случае выявления у страховой медицинской организации неоднократных нарушений по проведению и оформлению результатов контроля объемов и качества медицинской помощи, ошибок, допущенных пи вводе информации на магнитный носитель, Фонд вправе применить санкции, предусмотренные Договором

Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией.

В случае расторжения Договора Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования со страховой медицинской организацией , Фонд вправе поручить поведение контроля объемов и качества медицинской помощи, защиту прав застрахованных другой страховой медицинской организации.

2. Механизм взаимодействия.

2.1. Медицинское учреждение:

2.1.1. Ежемесячно в срок до 5-го числа месяца, следующего за отчетным, в установленном порядке (подекадно) передает первичные финансовые документы (сводные счета и реестры сводных счетов - далее счета и реестры) за оказанную медицинскую помощь гражданам, застрахованным в системе ОМС Ленинградской области и других субъектов Российской Федерации:

- в филиал Фонда - медицинское учреждение, расположенное в муниципальном образовании;

- в Департамент финансово-экономической деятельности и учета поступлений финансовых средств ОМС (далее - Департамент ФЭД и УПФС ОМС) - медицинские учреждения областного подчинения и ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава.

2.1.2. Сводные счета и реестры выставляются на Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования (филиал Фонда) отдельно по застрахованным каждой страховой компанией, в соответствии с установленными требованиями на бумажном и магнитном носителях в формате программы Фонда (или согласно протоколу обмена, утвержденному межведомственной (согласительной) комиссией в обязательном медицинском страховании на территории Ленинградской области (далее - МВК).

Филиал Фонда предоставляет возможность представителю ЛПУ осуществить предварительную проверку (перед сдачей сводных счетов и реестров) по базе застрахованных граждан, с целью уточнения принадлежности к СМО.

При этом следует учесть, что сводные счета и реестры выставляются на Фонд (филиал Фонда) и формируются отдельно:

- за жителей Российской Федерации, жителей Ленинградской области, застрахованных на другой территории Российской Федерации, пролеченных в муниципальных лечебных учреждениях Ленинградской области, - на ответственного страховщика по месту нахождения лечебного учреждения;

- за жителей Российской Федерации, пролеченных в областных лечебных учреждениях Ленинградской области, - на Фонд;

- за жителей Ленинградской области, застрахованных на другой территории Российской Федерации, пролеченных в областных лечебных учреждениях Ленинградской области, - на ответственного страховщика по месту их регистрации.

2.2. Филиал Фонда:

2.2.1. По результатам визуального контроля на соответствие установленным требованиям осуществляет прием первичных документов (счетов и реестров) на бумажном и магнитном носителях.

2.2.2. Осуществляет регистрацию поступивших документов в специальном журнале и программном продукте.

2.2.3. В течение двух дней осуществляет передачу сводных счетов и реестров в страховую медицинскую организацию или ее филиал на бумажном и магнитном носителях.

О проведенной передаче делается отметка в специальном журнале (дата, должность, Ф.И.О., подпись лица, получившего информацию).

2.2.4. Получает на бумажном и магнитном носителях заключения по результатам контроля объема и качества медицинской помощи от СМО и их филиалов по результатам:

- медико-экономического контроля (приложение 2) с приложением сводных счетов и реестров, актов возврата в 2-х экземплярах (приложение 6), реестра сводных счетов, по которым произведены удержания (приложение 18);

- медико-экономической экспертизы (приложение 3) с приложением актов возврата в 2 экземплярах;

- экспертизы качества медицинской помощи (штатными экспертами) (приложение 4) с приложением актов возврата в 2 экземплярах;

- экспертизы качества медицинской помощи (внештатными экспертами) (приложение 5) с приложением актов возврата в 2 экземплярах.

При этом заключения и сводные счета представляются на магнитном носителе.

Филиал осуществляет сверку бумажных и магнитных носителей, при расхождении информации документы не принимаются.

О полученных документах делается отметка в специальном журнале и программном продукте.

2.2.5. Осуществляет контроль за соблюдением сроков контроля объема и качества медицинской помощи страховыми компаниями и их филиалами, расположенными в муниципальных районах.

2.2.6. Формирует на основании полученных от СМО первичных документов на магнитных носителях:

- расчет на оплату по сводным счетам на основании заключений по медико-экономическому контролю (приложение 10), сводного реестра по заключениям МЭК в разрезе СМО (приложение 19);

- расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по медико-экономической экспертизе (приложение 11);

- расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по экспертизе качества медицинской помощи (штатными экспертами) (приложение 12);

- расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по экспертизе качества медицинской помощи (внештатными экспертами) (приложение 13);

- сводный реестр оплаты медицинской помощи, произведенной в пределах базовой программы ОМС, оказанной жителям Ленинградской области, застрахованным на другой территории РФ, и жителям РФ за пределами территории страхования (приложение 14).

- сводный реестр оплаты медицинских услуг, оказанных в пределах программы ОМС Ленинградской области жителям Ленинградской области, застрахованным в РФ и жителям РФ

Расчеты формируются на бумажном и магнитном носителях. Документы на бумажном носителе подписываются управляющим (директором) филиала и ответственным исполнителем и заверяется печатью филиала.

2.2.7. Филиал Фонда:

- утверждает акты возврата после визуального контроля на соответствие установленным требованиям; один экземпляр направляется в лечебное учреждение с соответствующим уведомлением (форма прилагается, приложение N 15), о чем делается отметка в журнале регистрации;

- второй экземпляр актов возврата подшивается с соответствующим заключением и группируется в отдельное дело по каждой страховой организацией. Оригиналы сводных счетов и реестров подшиваются совместно в отдельную папку по ЛПУ.

В отдельное дело подшиваются копии расчетов на оплату и расчетов на удержание по ЛПУ.

2.2.8. Осуществляет в течение 5 лет хранение первичных финансовых документов на бумажных носителях (оригиналов сводных счетов, реестров, актов возврата, заключений и копий расчетов).

2.2.9. Осуществляет сверку расчетов с лечебными учреждениями по принятым счетам и актам возврата, со СМО по актам возврата.

2.2.10. Ежемесячно представляет в Департамент ФЭД и УПФС ОМС:

15-го, 25-го числа - по защищенному каналу связи и по факсу, 5-го числа - на бумажном носителе (оригиналы) и магнитном носителе следующие документы:

- расчет на оплату по сводным счетам на основании заключений по медико- экономическому контролю, сводный реестр по заключениям МЭК в разрезе СМО;

- расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по медико-экономической экспертизе, экспертизе качества медицинской помощи штатными, внештатными экспертами;

- сводный реестр оплаты медицинской помощи, произведенной в пределах базовой программы ОМС, оказанной жителям Ленинградской области, застрахованным на другой территории РФ, и жителям РФ за пределами территории страхования.

2.3. Департамент ФЭД и УПФС ОМС:

2.3.1. Принимает по результатам визуального контроля счета и реестры от областных лечебных учреждений, ГОУ ДПО СПб МАПО Росздрава.

2.3.2. Осуществляет регистрацию поступивших документов от филиалов и областных лечебных учреждений в специальном журнале и программном продукте.

2.3.3. Осуществляет работу по поступившим документам областных учреждений аналогично функциям филиалов, изложенным в разделе 2.2. с учетом уточнения:

а) по вопросам контроля объема и качества медицинской помощи:

- с сектором защиты прав застрахованных и контроля качества медицинской помощи Департамента ООМС (далее - сектор Департамента ООМС) по жителям Российской Федерации и жителям Ленинградской области, застрахованным на другой территории Российской Федерации.

б) акты возврата утверждаются исполнительным директором ЛОФОМС.

2.3.4. Ежемесячно осуществляет прием расчетов на оплату и удержание по сводным счетам от филиалов Фонда:

15-го, 25-го числа - по защищенному каналу связи и по факсу, 5-го числа - на бумажном носителе (оригиналы) и магнитном носителе следующие документы:

- расчеты на оплату по сводным счетам на основании заключений по медико-экономическому контролю и сводные реестры по заключениям МЭК в разрезе СМО;

- расчеты на удержание по сводным счетам на основании заключений по медико-экономической экспертизе, экспертизе качества медицинской помощи штатными и внештатными экспертами;

- сводный реестр оплаты медицинской помощи, произведенной в пределах базовой программы ОМС, оказанной жителям Ленинградской области, застрахованным на другой территории РФ, и жителям РФ за пределами территории страхования.

При этом в обязательном порядке проверяется на соответствие информация, указанная в расчетах на бумажном носителе (по факсу) и представленная на магнитном носителе. При несоответствии расчет у филиала не принимается.

Формирует единую базу сводных счетов, заключений и расчетов.

Формирует сводную отчетность по результатам оказания медицинской помощи и экспертизе по формам, утвержденным соответствующим приказом по Фонду, и передает их для оперативной деятельности в соответствующие подразделения Фонда.

2.4. Подразделение фонда по обеспечению расчетов с территориальными фондами (Департамент ФЭД и УПФС ОМС):

2.4.1. Принимает по защищенному каналу связи сводные счета и реестры счетов из территориальных фондов за граждан, застрахованных в системе ОМС Ленинградской области, пролеченных на других территориях, регистрирует данные счета, проводит проверку по базе застрахованных. Квитанции за граждан, пролеченных в медицинских учреждениях РФ и не застрахованных по ОМС на территории Ленинградской области отправляются в страховую медицинскую организацию, выполняющую функцию ответственного страховщика по месту регистрации гражданина.

2.4.2. Для проведения медико-экономического контроля два раза в месяц формирует на сервере ЛОФОМС базу квитанций из сводных счетов территориальных фондов.

2.4.3. Осуществляет обработку поступивших документов из территориальных фондов и страховых медицинских организаций в соответствии с Приказом ФФ ОМС от 08.05.2009 N 97.

2.4.4. Взаимодействует с сектором Департамента ООМС и СМО - ответственными страховщиками по вопросам контроля объема и качества медицинской помощи за жителей РФ, получивших медицинскую помощь в лечебных учреждениях Ленинградской области.

2.5. Страховая медицинская организация (филиал страховой медицинской организации), сектор Департамента ООМС по полученным сводным счетам и реестрам осуществляют:

2.5.1. Проведение контроля объема и качества медицинской помощи в соответствии с приказом комитета по здравоохранению Ленинградской области и ЛОФОМС от "Об утверждении Положения по контролю объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области":

а) по счетам, представленным к оплате медицинскими учреждениями Ленинградской области:

- медико-экономического контроля с оформлением акта возврата (в двух экземплярах) по установленным формам (приложение 6), заключения (приложение 2) и реестра сводных счетов, по которым произведены удержания (приложение 18):

- по сводным счетам и реестрам, выставленным медицинскими учреждениями 15 и 25 числа текущего месяца - в течение 10 рабочих дней с момента получения реестра;

- по сводным счета и реестрам, выставленным медицинскими учреждениями до 5 числа месяца, следующего за отчетным - до 15 числа месяца, следующего за отчетным;

- медико-экономической экспертизы с оформлением акта возврата (в двух экземплярах) по установленным формам (приложение 7) и заключения (приложение 3) - в течение календарного года.

По счетам, выставленным в ноябре-декабре месяце, медико-экономическая экспертиза осуществляется в течение 1 квартала последующего года;

- экспертизы качества медицинской помощи (штатными, внештатными экспертами) с оформлением акта возврата (в двух экземплярах) по установленным формам (приложения 8, 9) и заключения (приложения 4, 5) - в течение календарного года.

По счетам, выставленным в ноябре-декабре месяце экспертиза качества медицинской помощи осуществляется в течение 1 квартала последующего года.

б) по счетам, полученным из территориальных фондов, медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за медицинские услуги, оказанные гражданам, застрахованным в системе ОМС Ленинградской области, получивших медицинскую помощь в других регионах - в соответствии с Порядком проведения медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, за медицинские услуги, оказанные гражданам в РФ, вне территории страхования, в соответствии с приказом ФФ ОМС от 08.05.2009 N 97" (приложение 16)"# .

Если по результатам медико-экономического контроля осуществлено снятие случая, медико-экономическая экспертиза и экспертиза качества медицинской помощи не осуществляются; если по результатам медико-экономической экспертизы осуществлено частичное снятие или снятие не осуществлялось, возможно проведение по данному случаю экспертизы качества медицинской помощи.

Акты экспертной оценки и другие первичные документы по экспертизе, оформленные в установленном порядке, хранятся в страховой медицинской организации (ее филиале), секторе департамента ООМС.

2.5.2. Передачу в филиал Фонда или Департамент ФЭД и УПФС ОМС в соответствии с п. 2.2 и 2.3 Положения (на бумажном и магнитном носителях) заключений по результатам:

- медико-экономического контроля (приложение 2) с приложением сводных счетов и реестров, актов возврата в 2 экземплярах и реестров сводных счетов, по которым произведены удержания (приложение 18);

- медико-экономической экспертизы (приложение 3) с приложением актов возврата в 2 экземплярах;

- экспертизы качества медицинской помощи штатными экспертами (приложение 4) с приложением актов возврата в 2 экземплярах;

- экспертизы качества медицинской помощи внештатными экспертами (приложение 5) с приложением актов возврата в 2 экземплярах.

2.6. Страховая медицинская организация обязана:

- обеспечить проведение контроля объема и качества медицинской помощи по месту оказания медицинской помощи штатным сотрудником компании или уполномоченным ими представителем и ввод первичной документации на магнитный носитель согласно Положению;

- представить в Фонд при заключении договора о финансировании список лиц, ответственных за проведение контроля объема и качества медицинской помощи, согласно форме (приложение 1), по всем муниципальным образованиям Ленинградской области и центральным офисам; при изменении ранее заявленного лица страховая медицинская организация обязана уведомить об этом Фонд в 3-дневный срок.

2.7. Оригиналы счетов и реестров хранятся в Фонде (филиале Фонда), в страховых медицинских организациях хранятся копии реестров и актов возврата, откопированные страховыми медицинским организациями.

2.8. Формы и порядок заполнения первичных документов по медицинской помощи, оказанной гражданам РФ в лечебных учреждениях Ленинградской области и гражданам Ленинградской области в лечебных учреждениях за пределами территорий страхования, регламентируется на территории Ленинградской области принятыми документами по порядку оплаты и инструктивными указаниями Федерального фонда ОМС.

3. Приложения:

Приложения:

Приложение 1 "Список лиц, ответственных за проведение вневедомственной экспертизы".

Приложение 2 "Заключение по результатам медико-экономического контроля".

Приложение 3 "Заключение по результатам медико-экономической экспертизы".

Приложение 4 "Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи (штатными экспертами)".

Приложение 5 "Заключение по результатам экспертизы качества медицинской помощи (внештатными экспертами)".

Приложение 6 "Акт возврата по результатам медико-экономического контроля".

Приложение 7 "Акт возврата по результатам медико-экономической экспертизы".

Приложение 8 "Акт возврата по результатам экспертизы качества медицинской помощи (штатными экспертами)".

Приложение 9 "Акт возврата по результатам экспертизы качества медицинской помощи (внештатными экспертами)".

Приложение 10 "Расчет на оплату по сводным счетам на основании заключений по медико-экономическому контролю".

Приложение 11 "Расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по медико-экономической экспертизе".

Приложение 12 "Расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по экспертизе качества медицинской помощи (штатными экспертами)".

Приложение 13 "Расчет на удержание по сводным счетам на основании заключений по экспертизе качества медицинской помощи (внештатными экспертами)".

Приложение 14 "Сводный реестр оплаты медицинской помощи, произведенной в пределах базовой программы ОМС, оказанной жителям Ленинградской области, застрахованным на другой территории РФ, и жителям РФ за пределами территории страхования".

Приложение 15 "Уведомление".

Приложение 16 "Порядок проведения медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за медицинские услуги, оказанные гражданам, застрахованным в системе ОМС Ленинградской области, в соответствии с приказом ФФ ОМС от 23.08.2000 N 70".

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 февраля 2010 г. N 1 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2010 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 1
к Положению...

___________________

(наименование СМО)

Список лиц,
ответственных за проведение контроля объема и качества
медицинской помощи экспертизы

С изменениями и дополнениями от:

9 февраля 2010 г.

   Страховая медицинская организац __________________ поручает проведение

контроля объема и качества медицинской помощи экспертизы и оформление

документации по контролю объемов и качества медицинской помощи с правом

подписи документов, предоставляемых в Фонд, его филиалы и лечебные

учреждения, следующим лицам:

N п\п	Фамилия, Имя, Отчество	N удостоверения врача эксперта	N вкладыша по конфиденциальности	Врачебная специальность	Врачебный стаж	Ученая степень	Дано право на проведение и оформление результатов (указать районы)
							По МЭК	По МЭЭ	По ЭКМП*

* В графе 10 указывается профиль специальности, по которой разрешено проведение ЭКМП

   Директор СМО ________________ _____________________________

                   (подпись)         (расшифровка подписи)

   М.П.

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 февраля 2010 г. N 1 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2010 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2
к Положению...

___________________________

ЛОФОМС, наименование СМО

Заключение
по результатам медико-экономического контроля
от _________ N _________

С изменениями и дополнениями от:

9 февраля 2010 г.

N п/п	По ЛПУ		Реестр по сводному счету	Дата реестра счета	Всего предъявлено к оплате		В том числе имеют дефекты										Сумма удержания	Сумма к оплате	Примечание (N акта возврата)
	Код	Прикрепленных к ЛПУ, наименование профиля мед. помощи			Сумма (руб.)	Кол - во	Из них по причинам
							Всего	2.1.	2.2.	2.3.	2.4.	2.5.	2.6.	2.7.	2.8.	2.9.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
		Всего по ЛПУ, в том числе
		Прикрепленных к ЛПУ*
		Профилям мед. помощи
Итого по прикрепленным к ЛПУ
Итого по МО
Всего по заключению

   Медико-экономический контроль проведен в полном объеме по всем позициям

   указанных счетов

   К заключению прилагается ______________ актов возврата

   Для СМО

   Директор СМО ___________________ Главный бухгалтер ______________

   Для ЛОФОМС

   Начальник Департамента ООМС ___________ Врач-эксперт ____________

   Начальник ОИТ _______________

   М.П.

Порядок заполнения
"Заключения по результатам медико-экономического контроля"

Номер заключение состоит из: код СМО (два знака), подразделение СМО (два знака) и порядковый номер заключения, все позиции номера ставятся через дробь. При отсутствии подразделения СМО ставятся два нуля.

В графе 4 осуществляется сортировка по видам медицинской помощи (амбулаторно-поликлиническая, стационарная, стационар дневного пребывания I, II, III уровня, дневной стационар поликлиники, стационар на дому, прочие виды) с подведением промежуточных итогов по видам мед. помощи.

Графы 9-17 "из них причины" - заполняются в соответствии с N строки по Табл.3.1. Формы N ПГ:

9 - правильность оформления реестров счетов,

10 - принадлежность застрахованных к СМО,

11 - определение кода услуги или шифра МКБ,

12 - включение в реестр счетов видов медицинской деятельности, не входящих в территориальную программу ОМС,

13 - включение в реестр счетов не лицензированных видов медицинской деятельности,

14 - применение тарифа, не соответствующего утвержденному,

15 - необоснованное отнесение медицинской услуги к более дорогостоящей,

16 - повторное включение в счет одной и той же медицинской услуги,

17 - другие причины:

- дублирование данных в счетах,

- случаи совпадения сроков пребывания в разных медицинских учреждениях,

- выставление счетов за граждан, не подлежащих ОМС.

В графе 20 "Примечания" указывается номер и дата акта возврата, только по строке "Итого по ЛПУ".

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 февраля 2010 г. N 1 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2010 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 3
к Положению...

___________________________

ЛОФОМС, наименование СМО

Заключение
по результатам медико-экономической экспертизы
от _________ N _________

С изменениями и дополнениями от:

9 февраля 2010 г.

N п/п	По ЛПУ		Реестр по сводному счету	Дата реестра счета	Всего предъявлено к оплате		Из них проверено (кол-во)	В том числе имеют дефекты						Сумма удержания	Примечание (N акта возврата)
	Код	Прикрепленных к ЛПУ, наименование профиля мед. помощи			Сумма (руб.)	Кол-во		Всего	Из них по причинам
									3.1.	3.2.	3.3.	3.4.	3.5.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16
		Всего по ЛПУ, в том числе
		Прикрепленных к ЛПУ*
		Профилям мед. помощи
Итого по прикрепленным к ЛПУ
Итого по МО
Всего по заключению

   Медико-экономическая экспертиза проведена в полном объеме по всем

позициям указанных счетов

   К заключению прилагается ______________ актов возврата

   Для СМО

   Директор СМО ___________________ Главный бухгалтер ______________

   Для ЛОФОМС

   Начальник Департамента ООМС ___________ Врач-эксперт ____________

   Начальник ОИТ _______________

   М.П.

Порядок заполнения
"Заключения по результатам медико-экономической экспертизы"

Номер заключение состоит из: код СМО (два знака), подразделение СМО (два знака) и порядковый номер заключения, все позиции номера ставятся через дробь. При отсутствии подразделения СМО ставятся два нуля.

В графе 4 осуществляется сортировка по условиям медицинской помощи (амбулаторно-поликлиническая, стационарная, стационар дневного пребывания I, II, III уровня, дневной стационар поликлиники, стационар на дому, прочие виды) с подведением промежуточных итогов по видам мед. помощи.

Графы 10-14 "из них по причине" - заполняются в соответствии с N строки по Табл. 3.2. формы N ПГ

10 - необоснованное завышение объема и стоимости услуг (необоснованное удлинение сроков лечения (количество услуг, посещений, койко-дней, пациенто-дней),

11 - выставление счета на неоказанные медицинские услуги (включение в счет фактуру и реестр застрахованных фактически невыполненных: посещений, койко-дней, пациенто-дней (не подтверждённых первичной медицинской документацией),

12 - отсутствие первичной документации без уважительных причин,

13 - дефекты оформления первичной документации, приведшей к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи,

14 - прочие причины:

- диагноз в медицинской карте амбулаторного или стационарного больного не соответствует выставленному счету;

- оплата за лечение должна производиться из средств областного бюджета;

- страховая принадлежность;

отсутствие направления в стационар дневного пребывания;

- отсутствие лицензии на оказание медицинской услуги;

- выставление 2-х счетов за одного пролеченного больного;

- случаи медицинской помощи, входящие в Территориальную программу ОМС, но оплаченных по программе ДМС;

- случаи невыполнения или несвоевременного выполнения назначенных медицинских мероприятий;

- выставление счетов к оплате по амбулаторно-поликлинической помощи за посещение по основному заболеванию в период лечения пациента в стационаре;

- отсутствие информированного добровольного согласия на медицинское вмешательство. Указывается и заполняется по ЛПУ, по которому выставлен реестр (счет).

Графы 4, 5, 6, 7 - заполняются только по строкам "всего по ЛПУ", "прикреплённых к ЛПУ" , "В том числе по специализированным видам мед. помощи".

В графе 16 "Примечание" указывается номер и дата акта возврата, только по строке "Итого по ЛПУ".

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 февраля 2010 г. N 1 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2010 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 4
к Положению...

___________________________

ЛОФОМС, наименование СМО

Заключение
по результатам экспертизы качества медицинской помощи
(штатными экспертами)
от _________ N _________

С изменениями и дополнениями от:

9 февраля 2010 г.

N п/п	По ЛПУ		Реестр по сводному счету	Дата реестра счета	Всего предъявлено к оплате		Из них проверено (кол-во)	В том числе имеют дефекты										Сумма удержания	Примечание (N акта возврата)
	Код	Прикрепленных к ЛПУ, наименование профиля мед. помощи			Сумма (руб.)	Кол - во		Из них по причинам
								Всего	5.1.	5.2.	5.3.	5.4.	5.5.	5.6.	5.7.	5.8.	6.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
		Всего по ЛПУ, в том числе
		Прикрепленных к ЛПУ*
		Профилям мед. помощи
Итого по прикрепленным к ЛПУ
Итого по МО
Всего по заключению

   Экспертиза качества медицинской помощи проведена в полном объеме

по всем позициям указанных счетов

   К заключению прилагается ______________ актов возврата

   Для СМО

   Директор СМО ___________________ Главный бухгалтер ______________

   Для ЛОФОМС

   Начальник Департамента ООМС ___________ Врач-эксперт ____________

   Начальник ОИТ _______________

   М.П.

Порядок заполнения
"Заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи
(внештатными экспертами)"

Номер заключение состоит из: код СМО (два знака), подразделение СМО (два знака) и порядковый номер заключения, все позиции номера ставятся через дробь. При отсутствии подразделения СМО ставятся два нуля.

В графе 4 осуществляется сортировка по видам медицинской помощи (амбулаторно-поликлиническая, стационарная, стационар дневного пребывания I, II, III уровня, дневной стационар поликлиники, стационар на дому, прочие виды) с подведением промежуточных итогов по видам мед. помощи.

Графы 10-18 "из них причины" - заполняются в соответствии с N строки по Табл.3.4. Формы N ПГ:

10 - оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

11- необоснованная госпитализация;

12 - необоснованное ограничение доступности медицинской помощи;

13 - повторное обоснованное обращение пациентов;

14 - нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи;

15 - непрофильная госпитализация;

16 - взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой ОМС;

17 - нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ;

18 - другое:

- отсутствие медицинской документации;

- выставление счетов за медицинские услуги, подлежащие оплате из областного бюджета;

- завышение объема и стоимости медицинских услуг;

- выставление 2-х счетов за один законченный случай;

- неверно указаны сроки лечения;

- нарушение ведения документации, не позволяющие оценить качество оказания медицинской помощи;

- предлставление на оплату случаев лечения по нозологическим формам,

В графе 20 "Примечание" указывается номер и дата акта возврата, только по строке "Итого по ЛПУ".

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 февраля 2010 г. N 1 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2010 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 5
к Положению...

_____________________________

ЛОФОМС, наименование СМО

Заключение
по результатам экспертизы качества медицинской помощи
(внештатными экспертами) от _______ N _______

С изменениями и дополнениями от:

9 февраля 2010 г.

N п/п	По ЛПУ		Реестр по сводному счету	Дата реестра счета	Всего предъявлено к оплате		Из них проверено (кол-во)	В том числе имеют дефекты										Сумма удержания	Примечание (N акта возврата)
	Код	Прикрепленных к ЛПУ, наименование профиля мед. помощи			Сумма (руб.)	Кол - во		Из них по причинам
								Всего	5.1.	5.2.	5.3.	5.4.	5.5.	5.6.	5.7.	5.8.	6.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20
		Всего по ЛПУ, в том числе
		Прикрепленных к ЛПУ*
		Профилям мед. помощи
Итого по прикрепленным к ЛПУ
Итого по МО
Всего по заключению

   Экспертиза качества медицинской помощи проведена в полном объеме

по всем позициям указанных счетов

   К заключению прилагается ______________ актов возврата

   Для СМО

   Директор СМО ___________________ Главный бухгалтер ______________

   Для ЛОФОМС

   Начальник Департамента ООМС ___________ Врач-эксперт ____________

   Начальник ОИТ _______________

   М.П.

Порядок заполнения
"Заключения по результатам экспертизы качества медицинской помощи
(внештатными экспертами)"

Номер заключение состоит из: код СМО (два знака), подразделение СМО (два знака) и порядковый номер заключения, все позиции номера ставятся через дробь. При отсутствии подразделения СМО ставятся два нуля.

В графе 4 осуществляется сортировка по видам медицинской помощи (амбулаторно-поликлиническая, стационарная, стационар дневного пребывания I, II, III уровня, дневной стационар поликлиники, стационар на дому, прочие виды) с подведением промежуточных итогов по видам мед. помощи.

Графы 10-18 "из них причины" - заполняются в соответствии с N строки по Табл.3.4. Формы N ПГ:

10 - оказание медицинской помощи ненадлежащего качества;

11- необоснованная госпитализация;

12 - необоснованное ограничение доступности медицинской помощи;

13 - повторное обоснованное обращение пациентов;

14 - нарушение преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи;

15 - непрофильная госпитализация;

16 - взимание платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную Территориальной программой ОМС;

17 - нарушение условий пребывания пациента в ЛПУ;

18 - другое:

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 февраля 2010 г. N 1 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2010 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 6
к Положению...
(с изменениями от 9 февраля 2010 г.)

________________                                      "Утверждаю"

                                     Управляющий филиалом ЛОФОМС

                                    (Зам.исполнительного директора)

                                     ________________________________

                                    "___"__________________ 20 _____г.

                  Акт возврата N ______ от _______________________ 

                  по результатам медико-экономического контроля, 

         проведенного ЛОФОМС, СМО ________________ по ___________________

                                 (наименование СМО)    (наименование ЛПУ)

N п/п	N реестра, дата	Условия оказания медицинской помощи	N позиции в реестре	Ф.И.О. больного, дата рождения	Серия, N полиса (паспорта)	Сумма предъявленная к оплате	Сумма отказа	Причина отказа
1	2	3	4	5	6	7	8	9
Итого по реестру
Итого по реестру
Итого по условию оказания мед. помощи
Общий итог по акту

* Акт возврата группируется по условиям оказания медицинской помощи

   Для СМО

   Директор СМО ___________________ Главный бухгалтер ______________

   Для ЛОФОМС

   Начальник Департамента ООМС ___________ Врач-эксперт ____________

   М.П.

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 февраля 2010 г. N 1 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2010 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 7
к Положению...
(с изменениями от 9 февраля 2010 г.)

______________________                               "Утверждаю"

                                     Управляющий филиалом ЛОФОМС

                                    (Зам.исполнительного директора)

                                    _______________________________

                                    "___" _________________ 20__ г.

                      Акт возврата N ______ от ______

                по результатам медико-экономической экспертизы,

            проведенной ЛОФОМС, СМО _________________ по _______________

                                    (наименование СМО) (наименование ЛПУ)

N п/п	N реестра, дата	Условия оказания медицинской помощи	N позиции в реестре	Ф.И.О. больного, дата рождения	Серия, N полиса (паспорта)	Диагноз (Код МКБ-X)	Сумма предъявленная к оплате	Сумма отказа	N акта экспертной оценки**	Причина отказа
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Итого по реестру
Итого по условию оказания медицинской помощи
Итого по реестру
Итого по условию оказания медицинской помощи
Общий итог по акту

* Акт возврата группируется по условиям оказания медицинской помощи

** В случае возврата по причине отсутствия первичной медицинской документации без уважительной причины в графе 9 указывается N акта экспертного контроля

   Для СМО

   Директор СМО ___________________ Главный бухгалтер ______________

   Для ЛОФОМС

   Начальник Департамента ООМС ___________ Врач-эксперт ____________

   М.П.

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 февраля 2010 г. N 1 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2010 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 8
к Положению...

(с изменениями от 9 февраля 2010 г.)

______________________                               "Утверждаю"

                                     Управляющий филиалом ЛОФОМС

                                    (Зам.исполнительного директора)

                                    _______________________________________

                                    "___" _________________________ 20__ г.

                         Акт возврата N ______ от _______

                 по результатам экспертизы качества медицинской помощи

                      (штатными экспертами), проведенной ЛОФОМС, 

                       СМО __________________ по _________________

                           (наименование СМО)   (наименование ЛПУ)

N п/п	N реестра, дата	Условия оказания медицинской помощи	N позиции в реестре	Ф.И.О. больного, дата рождения	Серия, N полиса (паспорта)	Диагноз (Код МКБ-X)	Сумма предъявленная к оплате	Сумма отказа	N акта экспертной оценки**	Причина отказа
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Итого по реестру
Итого по условию оказания медицинской помощи
Итого по реестру
Итого по условию оказания медицинской помощи
Общий итог по акту

* Акт возврата группируется по условиям оказания медицинской помощи

** В случае возврата по причине отсутствия первичной медицинской документации без уважительной причины в графе 9 указывается N акта экспертного контроля

   Для СМО

   Директор СМО ___________________ Главный бухгалтер ______________

   Для ЛОФОМС

   Начальник Департамента ООМС ___________ Врач-эксперт ____________

   М.П.

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 февраля 2010 г. N 1 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2010 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 9
к Положению...
(с изменениями от 9 февраля 2010 г.)

________________                                              "Утверждаю"

                                             Управляющий филиалом ЛОФОМС

                                         (Зам.исполнительного директора)

                                         ________________________________

                                       "___"__________________ 20 _____г.

                  Акт возврата N ______ от _______________________ 

              по результатам экспертизы, качества медицинской помощи 

                              (штатными экспертами) 

         проведенной ЛОФОМС, СМО ________________ по ___________________

                                (наименование СМО)    (наименование ЛПУ)

N п/п	N реестра, дата	Условия оказания медицинской помощи	N позиции в реестре	Ф.И.О. больного, дата рождения	Серия, N полиса (паспорта)	Диагноз (Код МКБ-X)	Сумма предъявленная к оплате	Сумма отказа	N акта экспертной оценки**	Причина отказа
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
Итого по реестру
Итого по условию оказания медицинской помощи
Итого по реестру
Итого по условию оказания медицинской помощи
Общий итог по акту

* Акт возврата группируется по условиям оказания медицинской помощи

** В случае возврата по причине отсутствия первичной медицинской документации без уважительной причины в графе 9 указывается N акта экспертного контроля

   Для СМО

   Директор СМО ___________________ Главный бухгалтер ______________

   Для ЛОФОМС

   Начальник Департамента ООМС ___________ Врач-эксперт ____________

   М.П.

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 октября 2009 г. N 4 настоящее Положение дополнено приложением 10, вступающим в силу с 1 сентября 2009 г.

Приложение 10
к Положению...

             Подготовлен __________________________ филиалом

Расчет на оплату
по сводным счетам на основании заключений
по медико-экономическому контролю
N ___________ от _____________

N п/п	Наименование ЛПУ	В т.ч. по СМО внутри св. счета по прикр. к ЛПУ, в т.ч. по профилям мед. помощи	Номер сводного счета	Дата	Предъявлено к оплате		Снято по результатам МЭК		Принято к оплате
					Кол-во	Сумма	Кол-во	Сумма
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10
Итого по прикр. к ЛПУ по МО, по ЛПУ
Итого по расчету

--------------------------------

<*> В расчете указываются все позиции по сводному счету. Если по позиции отсутствует снятие, в соответствующих графах ставится ноль.

Управляющий филиалом __________________ ______________________

                        (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 октября 2009 г. N 4 настоящее Положение дополнено приложением 11, вступающим в силу с 1 сентября 2009 г.

Приложение 11
к Положению...

            Подготовлен __________________________ филиалом

Расчет на удержание
по сводным счетам на основании заключений
по медико-экономической экспертизе
N ___________ от ___________

N п/п	Наименование ЛПУ	В т.ч. по СМО внутри св. счета по прикр. к ЛПУ, в том числе по профилям мед. помощи	Номер сводного счета	Дата	Снято по результатам МЭЭ
					Кол-во	Сумма
1	2	3	4	5	6	7
Итого по прикр. к ЛПУ по МО, по ЛПУ
Итого по расчету

--------------------------------

<*> В расчете указываются только те позиции, по которым произведено удержание.

Управляющий филиалом _________________ __________________________

                       (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 октября 2009 г. N 4 настоящее Положение дополнено приложением 12, вступающим в силу с 1 сентября 2009 г.

Приложение 12
к Положению...

         Подготовлен __________________________ филиалом

Расчет на удержание
по сводным счетам на основании заключений
по экспертизе качества медицинской помощи (штатными экспертами)
N ___________ от __________

N п/п	Наименование ЛПУ	В т.ч. по СМО внутри св. счета по прикр. к ЛПУ, в том числе по профилям мед. помощи	Номер сводного счета	Дата	Снято по результатам ЭКМП
					Кол-во	Сумма
1	2	3	4	5	6	7
Итого по прикр. к ЛПУ по МО, по ЛПУ
Итого по расчету

--------------------------------

<*> В расчете указываются только те позиции, по которым произведено удержание.

Управляющий филиалом _____________________ ______________________

                           (подпись)        (расшифровка подписи)

М.П.

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 октября 2009 г. N 4 настоящее Положение дополнено приложением 13, вступающим в силу с 1 сентября 2009 г.

Приложение 13
к Положению...

         Подготовлен __________________________ филиалом

Расчет на удержание
по сводным счетам на основании заключений по экспертизе
качества медицинской помощи (внештатными экспертами)
N ___________ от ______________

N п/п	Наименование ЛПУ	В т.ч. по СМО внутри св. счета по прикр. к ЛПУ, в том числе по профилям мед. помощи	Номер сводного счета	Дата	Снято по результатам ЭКМП
					Кол-во	Сумма
1	2	3	4	5	6	7
Итого по прикр. к ЛПУ по МО, по ЛПУ
Итого по расчету

--------------------------------

<*> В расчете указываются только те позиции, по которым произведено удержание.

Управляющий филиалом _____________________       ______________________

                         (подпись)                (расшифровка подписи)

М.П.

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 октября 2009 г. N 4 настоящее Положение дополнено приложением 14, вступающим в силу с 1 сентября 2009 г.

Приложение 14
к Положению...

    Подготовлен __________________________ филиалом

Сводный реестр N _______
оплаты медицинской помощи, произведенной в пределах
базовой программы ОМС, оказанной жителям
Ленинградской области, застрахованным на другой территории РФ,
и жителям РФ за пределами территории страхования
от ________

N п/п	Наименование ЛПУ	Номер сводного счета	Дата формирования сводного счета	Предъявлено к оплате	Сумма удержания по результатам МЭК	Принято к оплате
1	2	3	4	5	6	7
Всего

Управляющий филиалом _____________________       ______________________

                         (подпись)               (расшифровка подписи)

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 октября 2009 г. N 4 настоящее Положение дополнено приложением 15, вступающим в силу с 1 сентября 2009 г.

Приложение 15
к Положению...

Исх. N ____________ от _____________                ______________________

                         (дата)                        (наименование ЛПУ)

Уведомление N __________

Ленинградский областной фонд обязательного медицинского страхования уведомляет Вас, что:

1. Сводные счета и реестры по результатам медико-экономического контроля приняты к оплате в следующих объемах:

N п/п	Номер сводного счета	Дата	Заявленная сумма	Снято по результатам МЭК	Принято к оплате	Наименование СМО, проводившей МЭК	Номер акта возврата
1	2	3	4	5	6	7	8
Итого по условиям оказания мед. помощи
Итого

2. По результатам медико-экономической экспертизы осуществлено удержание по следующим сводным счетам и в следующих объемах:

N п/п	Номер сводного счета	Дата	Снято по результатам МЭЭ	Наименование СМО, проводившей МЭЭ	Номер акта возврата
Итого по условиям оказания мед. помощи
Итого

3. По результатам экспертизы качества медицинской помощи (штатными экспертами) осуществлено удержание по следующим сводным счетам и в следующих объемах:

N п/п	Номер сводного счета	Дата	Снято по результатам ЭКМП (штатными экспертами)	Наименование СМО, проводившей ЭКМП	Номер акта возврата
Итого по условиям оказания мед. помощи
Итого

4. По результатам экспертизы качества медицинской помощи (внештатными экспертами) осуществлено удержание по следующим сводным счетам и в следующих объемах:

N п/п	Номер сводного счета	Дата	Снято по результатам ЭКМП (внештатными экспертами)	Наименование СМО, проводившей ЭКМП	Номер акта возврата
Итого по условиям оказания мед. помощи
Итого

К уведомлению прилагаются:

1. Акты возврата по результатам медико-экономического контроля:

Итого ______________________________ штук (прописью)

2. Акты возврата по результатам:

- медико-экономической экспертизы:

Итого ______________________________ штук (прописью)

- экспертизы качества мед. помощи (штатными экспертами)

Итого ______________________________ штук (прописью)

- экспертизы качества мед. помощи (внештатными экспертами)

Итого ______________________________ штук (прописью)

Уведомление подготовлено ___________________________ филиалом ЛОФОМС

Управляющий филиалом _____________________       ______________________

                         (подпись)               (расшифровка подписи)

М.П.

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 февраля 2010 г. N 1 настоящее приложение изложено в новой редакции, вступающей в силу с 1 января 2010 г.

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 16
к Положению...

Порядок
проведения медико-экономического контроля, медико-экономической
экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи за медицинские услуги,
оказанные гражданам в РФ, вне территории страхования, в соответствии
с приказом ФФ ОМС от 8 мая 2009 г. N 97

I. Медико-экономический контроль

Проведение взаиморасчетов между территориальными фондами за медицинские услуги, оказанные гражданам вне территории страхования, осуществляется в соответствии с Порядком организации проведения территориальными фондами обязательного медицинского страхования межтерриториальных расчетов за медицинскую помощь, оказанную гражданам в РФ вне территории страхования по видам, включенным в базовую программу ОМС, утвержденным Приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования (далее - ФФ ОМС) от 08.05.2009 N 97.

Департамент финансово-экономической деятельности и учета поступлений финансовых средств ОМС Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования (далее - Департамент ФЭД и УПФС ОМС) на основании программного продукта ЛОФОМС осуществляет проверку реестров, поступивших на оплату медицинских услуг из территориальных фондов РФ по базе застрахованных. Перечень причин несоответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги представлен в таблице 1:

Таблица 1.

Код причины	Причины отказов, выявленные при проведении медико-экономического контроля Департаментом ФЭД и УПФС ОМС:
11	Логические и технические ошибки при направлении и оформлении счетов
12	Невозможность идентификации медицинской организации как субъекта обязательного медицинского страхования
15	Отсутствие электронного вида реестра и счета, выполненных в соответствии с рекомендациями Приказа ФФ ОМС от 08.05.2009 N 97

При отсутствии в реестре счета данных страхового медицинского полиса у неработающего населения, эти позиции реестра направляются на ответственного страховщика по месту регистрации гражданина. Ответственный страховщик организовывает в установленном порядке обязательное медицинское страхование всех категорий граждан, подлежащих обязательному медицинскому страхованию и зарегистрированных на территории данного муниципального образования.

Департамент ФЭД и УПФС ОМС формирует посылку по СМО со счетами из территориальных фондов в электронном виде (на сервере ЛОФОМС) и на бумажном носителе (письмо и перечень счетов с указанием номера счета, наименования фонда, суммы и количества квитанций). Документы на бумажном носителе передает для проведения медико-экономического контроля в соответствующую страховую медицинскую организацию. Счета и реестры на бумажном носителе, которые предъявили территориальные фонды Ленинградскому областному ФОМС, в СМО не направляются.

СМО осуществляет медико-экономический контроль с целью определения несоответствия выставленных к оплате счетов за оказанные медицинские услуги по причинам, представленным в таблице 2 и вносит его результаты в базу квитанций, находящуюся на сервере ЛОФОМС, и оформляет акт возврата и заключение на бумажном носителе в разрезе территориальных фондов.

Таблица 2.

Код причины	Причины отказов, выявленные при проведении медико-экономического контроля страховой медицинской организацией:
13	Несоответствие оказанных медицинских услуг базовой программе обязательного медицинского страхования
14	Несоответствие тарифов, применяемых при оплате медицинской помощи застрахованным вне территории страхования (в рамках базовой программы обязательного медицинского страхования), действующему Тарифному соглашению территориального фонда по месту оказания медицинской помощи

Медико-экономический контроль осуществляется в течение 10 календарных дней с момента поступления в страховую медицинскую организацию посылки в электронном виде.

Страховая медицинская организация несет ответственность за качество и достоверность проведенного медико-экономического контроля.

Страховая медицинская организация ведет отдельный учет (отдельно от счетов и реестров, выставленных ЛПУ Ленинградской области) проверенных счетов и реестров в специальном журнале с указанием сумм, заявленных по счетам, сумм отказа, в том числе по причинам, сумм принятых к оплате.

Медико-экономический контроль осуществляет врач-эксперт страховой медицинской организации, включенный в регистр врачей-экспертов, ответственных за проведение контроля, объема и качества медицинской помощи, и представленный в Фонд за подписью генерального директора страховой медицинской организации.

При выявлении случаев оказания медицинской помощи, требующих медико-экономической экспертизы или экспертизы качества медицинской помощи, врач-эксперт страховой медицинской организации заполняет в квитанции коды причин для дополнительного рассмотрения отдельных случаев оказания медицинской помощи в соответствии с Приказом от 08.05.2009 N 97.

Коды причин представлены в таблице 3.

Таблица 3.

Код причины	Причины, требующие проведения медико-экономической экспертизы:
21	Необходима проверка соответствия реестра, счета данным первичной медицинской и учетной документации медицинской организации
22	Необходима проверка достоверности объемов медицинской помощи, заявленным к оплате, данным первичной медицинской и учетной документации медицинской организации
Код причины	Причины, требующие проведения экспертизы качества медицинской помощи:
31	Необходима оценка связи летального исхода, осложнений (ятрогений), наступивших в период лечения, с дефектами оказания медицинской помощи
32	Необходима оценка связи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение квартала с дефектами оказания медицинской помощи
33	Необходима оценка удлинения или укорочения сроков лечения (по сравнению с действующими на территории оказании медицинской помощи стандартами) с дефектами оказания медицинской помощи
34	Получение письменного обращения от застрахованного с жалобой на оказанную ему медицинскую помощь
35	Необходимость обоснования госпитализации
36	Результаты медико-экономической экспертизы
37	Другое

По результатам медико-экономического контроля врач-эксперт страховой медицинской организации оформляет заключение по каждому счету с указанием суммы отказа по каждому счету и акт возврата с указанием конкретных случаев с обоснованием причины отказа. После проведения МЭК врач-эксперт ставит свою подпись на обратной стороне реестра счета с указанием даты ее проведения.

На основании этих заключений и актов возврата страховая медицинская организация формирует общее заключение по результатам медико-экономического контроля на электронном и бумажном носителях. Бумажный носитель заключения подписывается генеральным директором, главным бухгалтером и заверяется печатью.

Заключения по результатам медико-экономического контроля вместе с актами возврата, с сопроводительным письмом передаются в ЛОФОМС для осуществления дальнейшей работы по оплате счетов и реестров.

Все случаи отказов в оплате, вызвавшие несогласие со стороны территориальных фондов ОМС РФ, рассматриваются ЛОФОМС с участием врача-эксперта СМО, осуществлявшего медико-экономический контроль.

II. Медико-экономическая экспертиза (далее МЭЭ) по счетам за медицинские
услуги, оказанные в ЛПУ Ленинградской области гражданам, застрахованным
в системе обязательного медицинского страхования, по запросу
территориальных фондов ОМС РФ

ЛОФОМС при получении запросов от территориальных фондов ОМС РФ о проведении МЭЭ направляет поручение в страховую медицинскую организацию, являющуюся ответственным страховщиком неработающего населения муниципального образования Ленинградской области, где расположено ЛПУ.

Медико-экономическая экспертиза (далее МЭЭ) в ЛПУ Ленинградской области осуществляется СМО в течение 16 календарных дней с момента получения поручения на проведение МЭЭ.

МЭЭ в ЛПУ областного подчинения осуществляется Департаментом ООМС Фонда в течение 16 календарных дней с момента получения поручения на проведение МЭЭ.

МЭЭ проводят врачи-эксперты организаторы страховой медицинской организации или, соответственно, врачи-эксперты организаторы контроля объема и качества медицинской помощи (далее врачи-эксперты организаторы) Департамента ООМС Фонда, включенные, в регистр врачей-экспертов организаторов, ответственных за проведение контроля объема и качества медицинской помощи в системе ОМС Ленинградской области.

III. Экспертиза качества медицинской помощи (далее - ЭКМП), по счетам
за медицинские услуги, оказанные в ЛПУ Ленинградской области гражданам,
застрахованным в системе обязательного медицинского страхования,
по запросу территориальных фондов ОМС РФ

Экспертиза качества медицинской помощи далее (ЭКМП) проводится врачами-экспертами качества медицинской помощи (далее - врачи-эксперты КМП), как штатными так и внештатными в том числе из регистра внештатных врачей-экспертов КМП.

ЭКМП в ЛПУ Ленинградской области осуществляется (организуется) СМО в течение 16 календарных дней с момента получения поручения на проведение ЭКМП.

ЭКМП в ЛПУ областного подчинения организуется с привлечение врачей-экспертов КМП по трудовому соглашению с оплатой за счет средств сметы Фонда Департаментом ООМС Фонда в течение 16 календарных дней с момента получения поручения на проведение экспертизы.

Страховая медицинская организация, ЛОФОМС вправе пригласить для проведения ЭКМП внештатного врача-эксперта КМП, в том числе включенного в регистр внештатных врачей-экспертов КМП с оплатой за счет средств ведения дела СМО.

При проведении ЭКМП врач-эксперт КМП руководствуется приказом Федерального фонда ОМС от 26.05.2008 N 111 "Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования".

По всем случаям, на которые поступил запрос на проведение МЭЭ и ЭКМП от территориальных фондов ОМС, оформляются акты по формам - Приложение 1, 2.

Оформленные в соответствии с требованиями акты МЭЭ и ЭКМП направляются в ЛОФОМС с сопроводительным письмом, подписанным директором страховой медицинской организации, а по областным ЛПУ - со служебной запиской начальника Департамента ООМС.

Приложения 1, 2-Формы актов МЭЭ и ЭКМП.

Приложение 1
к Порядку

Акт медико-экономической экспертизы
N ______ от "_____"____________ 20 __года

	Наименование территориального фонда ОМС
1	N счета и дата счета по оплате медицинских услуг
2	порядковый номер в реестре счета
3	ФИО застрахованного лица
4	дата рождения
5	адрес регистрации
6	N, серия полиса ОМС
7	серия и номер документа, удостоверяющего личность
8	Наименование медицинской организации, адрес
9	код условий оказания медицинской помощи по реестру
10	код диагноза по МКБ-10
11	коды причин дополнительного рассмотрения
12	сумма, предъявленная к оплате, руб.
13	Постатейный состав тарифа по ОМС, утвержденный на территории оказания медицинской помощи
14	Результаты экспертизы: (заключение эксперта по обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинской организации (краткий перечень недостатков):
15	Всего отказано в оплате, руб.
16	Всего подлежит оплате, руб.

Специалист СМО ______________________________________________________ ФИО

                                                                      МП

Руководитель/ Уполномоченный представитель

медицинской организации _____________________________________________ ФИО

                                                                    МП МО

Приложение 2
к Порядку

                    Акт экспертизы качества медицинской помощи 

                       N _______ от"____" __________ 20 _года

I. Экспертом качества медицинской

помощи _________________________________________________________________

                                                        (Ф.И.О. эксперта)

по экспертному поручению N __ от "_" _____ 20 ___ г. Ленинградского ОФОМС

в связи с _______________________________________________________________

                          (причина экспертизы)

произведена целевая экспертная проверка случая оказания медицинской

помощи застрахованному

_________________________________________________________________________

                 (Ф.И.О., дата рождения застрахованного)

N счета и дата счета по оплате медицинских услуг, порядковый номер в

реестре счета ___________________________________________________________

Адрес регистрации застрахованного _______________________________________

Документ, удостоверяющий личность _______________________________________

Страховой медицинский полис ОМС _________________________________________

Наименование медицинской организации, оказавшей медицинскую помощь, ее

местонахождение,код ОГРН ________________________________________________

Ф.И.О. лечащего врача ___________________________________________________

Медицинская документация, наименование N ________________________________

Код условий оказания медицинской помощи по реестру: (стационарная -1

амбулаторно- поликлиническая -2, дневной стационар -3)

Дата оказания медицинской помощи: с "_" ____ 20 __ г. по "_" ____ 20 _ г.

Диагноз медицинской организации (коды по МКБ-10): основного ____

сопутствующего ___осложнений ___

Код исхода заболевания по реестру _______________________________________

Оказана медицинская помощь: экстренная, плановая (нужное подчеркнуть)

Сведения о выявленных дефектах оказания медицинской помощи по этапам

лечебно-диагностического процесса _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Экспертные

выводы __________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Экспертные рекомендации _________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

II. Заключение

Сумма, предъявленная к оплате, руб. _____________________________________

Сумма, по итогам ЭКМП, руб. _____________________________________________

Код причины отказа ______________________________________________________

Всего отказано в оплате, руб. __________________________________________

Всего подлежит оплате, руб. ____________________________________________

Эксперт КМП _______________________________________ Ф.И.О.

Эксперт - организатор _____________________________ Ф.И.О.

Руководитель/                                        МП

уполномоченный представитель

Медицинской организации ___________________________ Ф.И.О.

                                                        МП медицинской

                                                        организации

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 февраля 2010 г. N 1 настоящее Положение дополнено приложением 17, вступающим в силу с 1 января 2010 г.

Приложение 17
к Положению

Ленинградский областной фонд

 обязательного медицинского

        страхования

         (ЛОФОМС)

                                                  Главному врачу

                                                  медицинского учреждения

                                                     ____________________

                                                  _____________________

Крестовский пр., д. 18-а,

Санкт-Петербург, 197110  тел.:237-00-10,

237-00-11, факс: 449-20-55; 449-17-22

    E-mail: lofoms@lofoms.SPB.RU

ОГРН 1034700558265 ОКПО 23355243

ИНН 7815000132 КПП 470301001

____________ N ______________

На N _________ от ______________

По счетам за медицинскую помощь,

оказанную гражданам вне территории

страхования

                             Уведомление 

     Ленинградский областной фонд ОМС сообщает,

"__________________" произведена оплата за амбулаторно-поликлинические и

стационарные виды медицинской помощи, оказанные гражданам вне территории

страхования, в медицинских учреждениях Ленинградской области за период

с _____ по ________ , в сумме __________ рублей, в т. ч.:

амбулаторная помощь - __________ рублей

счет N ___________ от ______________ на сумму _____ руб.

медицинская помощь в дневных стационарах всех типов - __________ рублей

счет N ____________ от ______________ на сумму _____ руб.

стационарная медицинская помощь - ______________ рублей

счет N ____________ от ______________ на сумму ____________________ руб.

     В связи с обоснованными отказами территориальных фондов от оплаты

произведено удержание за медицинские услуги, оказанные гражданам вне

территории страхования, за период с __________ по ____________ , в сумме

___________________ рублей, в т.ч.:

амбулаторная помощь - __________________ рублей

счет N _________ от _________ на сумму _____________ руб.

медицинская помощь в дневных стационарах всех типов - ____________ рублей

счет N __________ от __________ на сумму ____________ руб.

стационарная медицинская помощь - ______ рублей

счет N __________ от __________ на сумму ____________ руб.

Приложение: ведомости (конфиденциально).

Заместитель исполнительного директора            (подпись)

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 февраля 2010 г. N 1 настоящее Положение дополнено приложением 18, вступающим в силу с 1 января 2010 г.

Приложение 18
к Положению

_____________________

Наименование СМО

Приложение N 1
к заключению МЭК N __ от ____

Реестр
сводных счетов, по которым произведены удержания

N/N	Наименование ЛПУ	N сводного счета	Дата счета	Сумма предъявленная к оплате	Сумма возврата					Сумма к оплате
					по принадлежности к другой СМО, в том числе:			по результатам МЭК	Всего
					в системе ОМС СПб и других субъектов РФ (в т.ч. на саму СМО)	в системе ОМС ЛО (в т.ч. СМО неизвестна)	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	Итого:

Директор (управляющий филиалом СМО) ____ Главный бухгалтер (бухгалтер) __

Информация об изменениях:

Решением Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования от 9 февраля 2010 г. N 1 настоящее Положение дополнено приложением 19, вступающим в силу с 1 января 2010 г.

Приложение 19
к Положению

Подготовил _________ филиал

Приложение
к расчету на оплату N ____

Сводный реестр по заключениям МЭК в разрезе СМО от _________

N/N	Наименование СМО	N сводного счета	Дата счета	Предъявлено к оплате	Сумма возврата					Сумма к оплате
					по принадлежности к другой СМО, в том числе:			по результатам МЭК	Всего
					в системе ОМС СПб и других субъектов РФ (в т.ч. на саму СМО)	в системе ОМС ЛО (в т.ч. СМО неизвестна)	Всего
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11
	Итого:

* В расчете указываются все позиции по сводному счету. Если по позиции отсутствует снятие, в соответствующих графах ставятся нули.

Управляющий ______ филиалом         __________________        ___________

                                       подпись                   Ф.И.О.