Приложение 1. Заявление о назначении ежемесячного пособия

Информация об изменениях:

Постановлением Губернатора Ленинградской области от 14 марта 2008 г. N 49-пг в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

(Образец)

Приложение 1

к Положению о порядке назначения, исчисления и выплаты

ежемесячного пособия семье умершего члена Правительства

Ленинградской области или депутата Законодательного

собрания Ленинградской области

                              Губернатору

                              Ленинградской области

                              _________________________________

                              от _______________________________________,

                                    (фамилия, имя, отчество заявителя)

                              родившегося (родившейся) _________________,

                                                      (число, месяц, год)

                              Домашний адрес ____________________________

                                                   (индекс, адрес)

                              __________________________________________.

                              Телефон ____________________________.

                                Заявление

                   (с изменениями от 14 марта 2008 г.)

     Прошу назначить мне ежемесячное пособие в соответствии  с  областным

законом  "О  материальном  обеспечении семьи умершего члена Правительства

Ленинградской   области   или    депутата    Законодательного    собрания

Ленинградской области" от 2 апреля 2003 года N 25-оз в связи с тем, что я

являюсь _________________________________ умершего

                   (указать кем)

_____________________________________________________________, который на

               (фамилия, имя, отчество)

день смерти являлся членом Правительства Ленинградской области, депутатом

Законодательного собрания Ленинградской области (нужное подчеркнуть).

     В случае  утраты  мною  права  на  назначаемое пособие (вступление в

новый  брак,  обнаружение  обстоятельств  или  документов,  опровергающих

достоверность сведений,  представленных в подтверждение права на пособие,

истечение  срока  признания  инвалидом,  достижение  возраста   18   лет,

поступление  на  работу  или  возобновление  иной  трудовой деятельности)

обязуюсь  в  5-дневный  срок  сообщить  об  этом  органу,  выплачивающему

пособие.

     В случае переплаты назначенного мне пособия обязуюсь внести  излишне

выплаченную   сумму   на  счет  комитета  по  социальной защите населения

Ленинградской области.

     К заявлению   прилагаю   документы,   необходимые   для   назначения

ежемесячного пособия.

"____"________________ 200__ года        ________________________________

                                                 (подпись заявителя)