Приложение 3. Договор на предоставление лечебно-профилактической помощи

Приложение 3

к Положению об

ответственном страховщике

Договор N__
на предоставление лечебно-профилактической помощи

(медицинских услуг) _____________________________________________________

                    (амбулаторно-поликлинической, стоматологической, если

________________________________________________________________________.

стоматологическая поликлиника является юридическим лицом, стационарной)

по   обязательному   медицинскому   страхованию   условно  застрахованным

гражданам ____________________________________ "__" ___________ 199_ года

            (наименование населенного пункта)

     Страховая медицинская организация __________________________________

                                               (наименование)

________________________________________________________________________,

в дальнейшем именуемая Ответственный страховщик, действующая на основании

лицензии N _________ от ______________ 199__ года, выданной _____________

________________________________________________________________________,

                (наименование органа выдавшего лицензию)

в лице _________________________________________________________________,

                    (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего  на  основании  Устава,  с  одной   стороны,  и  медицинское

учреждение _____________________________________________________________,

                                (наименование)

в дальнейшем именуемое  Учреждение,  действующее  на  основании  лицензии

N _____________ от _________________ 199__ года, выдана лицензия, справка

________________________________________________________________________,

                (наименование органа выдавшего лицензию)

в лице _________________________________________________________________,

                   (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего на основании ______________________________________________,

с другой стороны, заключили настоящий договор о следующем:

I. Предмет договора

     1. Ответственный  страховщик  поручает,  а  Учреждение берет на себя

обязательство      оказывать     условно     застрахованным     гражданам

лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) ____________________

_________________________________________________________________________

 (амбулаторно-поликлиническую,стоматологическую, если стоматологическая

_________________________________________________________________________

          поликлиника является юридическим лицом, стационарную)

в соответствии  с Территориальной  программой  и разрешенными  ему видами

деятельности.

Под условно застрахованными гражданами подразумеваются:

- жители Ленинградской области, не имеющие полиса;

- жители Ленинградской области, имеющие полисы страховых медицинских организаций, не взаимодействующих с Ленинградским областным фондом обязательного медицинского страхования и Фондом города Санкт-Петербурга;

- жители других субъектов Российской Федерации как имеющие полисы, так и без них.

В контингент условно застрахованных граждан не включены:

- иностранные подданные (в том числе из других стран Содружества Независимых Государств);

- сотрудники Министерства обороны Российской Федерации, Министерства внутренних дел Российской Федерации, Пограничных войск Российской Федерации, Федеральной службы безопасности Российской Федерации, Таможенной службы и Налоговой полиции Российской Федерации и других министерств и ведомств, в которых они проходили военную службу (или службу, приравненную к военной), кроме вольнонаемного персонала (данное ограничение действует вплоть до поступления соответствующих разъяснений федерального уровня);

- лица без определенного места жительства;

- беженцы и переселенцы.

II. Объем и качество лечебно-профилактической
помощи

2. Учреждение обязано оказывать лечебно-профилактическую помощь в соответствии с установленными для данного учреждения требованиями, утвержденными действующими нормативными документами.

3. Учреждение оказывает застрахованным лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги), виды и объемы которой устанавливаются в соответствии с лицензией на обязательное медицинское страхование, выданной лицензионной комиссией Ленинградской области. В случае отсутствия лицензии - до момента ее получения на основании пункта 5.1 Правил. Перечень медицинских услуг, составленный в соответствии с Территориальной программой и Правилами, является неотъемлемой частью настоящего договора. Учреждение оказывает лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги) в соответствии с режимом, который является неотъемлемой частью настоящего договора, согласованным с Ответственным страховщиком.

4. При невозможности выполнить требования пунктов 2 и 3 настоящего договора Учреждение вправе по своему усмотрению перевести условно застрахованных для оказания им лечебно-профилактической помощи в другое медицинское учреждение или пригласить соответствующего специалиста.

5. Учреждение обязано информировать условно застрахованных о бесплатности медицинской помощи, оказываемой им в рамках настоящего договора, и условиях ее оказания.

Руководитель медицинского учреждения в течение 30. календарных дней с момента заключения настоящего договора обязан за счет средств страховых медицинских организаций поставить в известность условно застрахованных, получающих медицинскую помощь в данном медицинском учреждении, о следующем:

- о перечнях медицинских услуг, входящих в Территориальную программу;

- о платных медицинских услугах, предоставляемых медицинским учреждением;

- о медицинских учреждениях района, города, имеющих право на оказание медицинской помощи и услуг гражданам по обязательному медицинскому страхованию;

- о правилах выбора врача в пределах данного медицинского учреждения.

6. Ответственный страховщик обязан информировать условно застрахованных:

- о нормативных документах органов государственной власти, относящихся к правам граждан в системе обязательного медицинского страхования, в соответствии с перечнем, утвержденным Фондом;

- о местонахождении и телефонах страховой медицинской организации, осуществляющей обязательное медицинское страхование на территории Ленинградской области;

- о порядке организации ежедневного приема застрахованных им граждан.

Информация должна представляться в наглядной и доступной форме и находиться в удобном для ознакомления месте во всех медицинских учреждениях, с которыми страховая медицинская организация имеет договорные отношения, с момента вступления настоящего договора в силу.

7. После расторжения договора о взаимодействии Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования с Ответственным страховщиком последний в письменном виде в трехдневный срок извещает об этом Учреждение.

Ответственный Страховщик обязан оплатить медицинскую помощь лицам, лечение которых начато в период действия договора.

8. Учреждение обязано представлять Фонду и Ответственному страховщику информацию по утвержденным в установленном порядке формам отчетности.

III. Численность условно застрахованных

9. Численность условно застрахованных по участковой амбулаторно-поликлинической помощи, а также численность условно застрахованных в районе, городе определяется Фондом в установленном порядке.

Ответственный страховщик обязан информировать медицинское учреждение о принятой к финансированию численности условно застрахованных.

IV. Стоимость работ и порядок расчетов

10. Ответственный страховщик оплачивает лечебно-профилактическую помощь, оказываемую Учреждением условно застрахованным, по тарифам, согласованным в порядке, установленном Правилами, и в соответствии с Положением о порядке оплаты медицинских услуг условно застрахованным гражданам в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области и Положением об оперативном планировании бюджета Ленинградского областного фонда обязательного медицинского страхования на 1996 год, утверждаемом правлением Фонда.

11. Сводные счета, списки (реестры) и квитанции по оплате медицинских услуг условно застрахованным за отчетный месяц выставляются Учреждением Ответственному страховщику за предыдущий период в следующем порядке ___, ___, ___, 2 числа текущего месяца.

Указанные формы первичных финансовых документов сдаются до 1 августа 1996 года на бумажных и (или) магнитных носителях, после 1 августа 1996 года в соответствии с графиком, утвержденным правлением Фонда, - на магнитных носителях в стандартном протоколе обмена, утвержденном межведомственной (согласительной) комиссией. Представленные на магнитных носителях первичные финансовые документы по условно застрахованным жителям Ленинградской области подтверждаются сводным счетом на бумажном носителе, по условно застрахованным жителям Российской Федерации - все документы дублируются на бумажных носителях.

12. До 25 числа месяца, следующего за отчетным кварталом, стороны производят окончательный расчет по оплате стационарных лечебно-профилактических услуг условно застрахованным. Учреждение представляет Ответственному страховщику все необходимые для производства расчетов документы.

13. Ответственный страховщик обязуется в течение трех банковских дней с момента получения финансовых средств от Фонда оплачивать медицинскую амбулаторно-поликлиническую и стационарную помощь. Оплата производится в следующем порядке:

а) амбулаторно-поликлиническая медицинская помощь:

- терапевтическая и педиатрическая помощь и другие виды по среднедушевым дифференцированным нормативам (расчет за отчетный месяц и авансирование текущего месяца в размере 50 процентов) за условно застрахованных жителей данного района Ленинградской области;

- перечисляется аванс на оплату медицинских услуг по законченному страховому случаю по взаимному согласию сторон;

- до 8 числа следующего месяцы осуществляется окончательный расчет по законченному страховому случаю всех категорий условно застрахованных за предыдущий период;

б) стационарная помощь:

в сроки до 15 числа следующего месяца осуществляется окончательный расчет по законченному страховому случаю всех категорий условно застрахованных за предыдущий период и осуществляется авансирование текущего месяца по взаимному согласию сторон.

14. В случае представления Учреждением счетов после контрольной даты в соответствии с пунктом 11 для оплаты по законченному случаю Ответственный страховщик оплачивает медицинские услуги в течение 15 дней со дня предоставления.

15. Ответственный страховщик организует финансовые потоки сводных счетов и квитанций, предъявленных к оплате в системе обязательного медицинского страхования в соответствии с нормативными документами, уведомляет медицинские учреждения и прослеживает проплату данных сводных счетов субъектами обязательного медицинского страхования.

16. Учреждение представляет Ответственному страховщику все необходимые документы для производства расчетов.

17. По окончании отчетного квартала в течение 10 дней Ответственный страховщик производит сверку с Учреждением по всем перечисленным и удержанным суммам, связанным с исполнением настоящего договора.

18. Для осуществления расчетов по обязательному медицинскому страхованию, осуществляемому в Ленинградской области, Учреждение обязано открыть в банке специальный счет 141, 142 "Сумм по поручениям". На этот счет Ответственный страховщик в соответствии с настоящим договором перечисляет денежные средства, а Учреждение осуществляет с этого счета расчеты по заработной плате, за работы (товары, услуги), осуществленные для обеспечения предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию иными организациями по статьям бюджетной классификации, финансируемым за счет средств обязательного медицинского страхования.

Использование упомянутого специального счета для расчетов, не относящихся к расчетам по обязательному медицинскому страхованию, не допускается.

Реквизиты специального счета сообщаются Учреждением Ответственному страховщику и Фонду при заключении настоящего до говора. При изменении реквизитов указанного счета Учреждение сообщает об этом Ответственному страховщику и Фонду в течение суток со дня этих изменений.

V. Контроль

19. Учреждение ведет учет услуг, оказанных условно застрахованным, движения финансовых средств по договору и представляет Фонду, Ответственному страховщику сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.

20. Ответственный страховщик контролирует соответствие оказываемой Учреждением лечебно-профилактической помощи требованиям настоящего договора на основании Положения об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области, утвержденного в установленном порядке, и другими нормативными документами по экспертизе.

21. Контроль осуществляется путем проверок, проводимых представителем Ответственного страховщика, имеющим соответствующие полномочия, подтвержденные выданной ему Ответственным страховщиком доверенностью или удостоверением.

Проверка осуществляется по мере необходимости не реже одного раза в квартал.

Результаты проверки оформляются актом экспертизы, подписываемым представителями Ответственного страховщика и Учреждения.

22. При несогласии Учреждения с выводами проверки, оно в пятидневный срок вправе оспорить заключение в установленном порядке.

21. Учреждение обязано обеспечить представителю Ответственного страховщика, осуществляющему проверку, свободное ознакомление с деятельностью Учреждения, связанной с исполнением настоящего договора.

VI. Ответственность сторон

22. За несвоевременную оплату медицинских услуг, предусмотренных настоящим договором, Ответственный страховщик уплачивает Учреждению пеню в размере 0,5 процента просроченной суммы за каждый день просрочки.

Уплата пени не освобождает Ответственного страховщика от выполнения основного платежа.

23. В случае предоставления Учреждением условно застрахованным медицинских услуг ненадлежащего объема и качества, подтвержденных актами экспертизы. Учреждение уплачивает Ответственному страховщику штраф в размере, предусмотренным Положением об экспертном медико-экономическом контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования. Рассмотрение споров об уплате штрафов может быть передано на рассмотрение межведомственной (согласительной) комиссии.

Ответственный страховщик имеет право требовать в установленном порядке от Учреждения возмещения ущерба, причиненного условно застрахованному по вине Учреждения или его работника.

24. При разглашении одной из сторон сведений, составляющих коммерческую тайну другой стороны, при условии, что указанные сведения были известны ей в качестве таковых, виновная сторона обязана возместить другой стороне понесенные ею в связи с этим убытки.

25. При неисполнении Учреждением обязанности по информированию застрахованных, возложенной на него Правилами и настоящим договором, последнее уплачивает Ответственному страховщику штраф в размере 10 минимальных размеров оплаты труда.

26. При неисполнении Ответственным страховщиком обязанности по информированию застрахованных, возложенной на него настоящим договором и Правилами, последний уплачивает Учреждению штраф в размере 10 минимальных размеров оплаты труда.

VII. Порядок уведомления и сообщения

27. Все уведомления и сообщения, направляемые сторонами в связи с исполнением настоящего договора, должны быть сделаны в письменной форме.

28. Стороны обязуются незамедлительно извещать друг друга о всех изменениях своих адресов и реквизитов.

VIII. Изменение и прекращение договора

29. Условия настоящего договора могут быть изменены по письменному соглашению сторон, а также в связи с изменением нормативной документации по обязательному медицинскому страхованию, утвержденной на федеральном и территориальном уровнях.

30. Договор может быть прекращен по истечении срока действия или досрочно.

31. Досрочное прекращение договора возможно при неисполнении или ненадлежащем исполнении одной из сторон своих обязательств или по соглашению сторон. О намерении досрочного прекращения договора стороны обязаны уведомить друг друга не менее чем за 30 дней до предполагаемой даты прекращения договора, а также сообщить об этом Фонду, министерству здравоохранения Ленинградской области или местному органу управления здравоохранением.

32. При истечении установленных Правилами дней просрочки оплаты медицинских услуг Ответственным страховщиком Учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом Ответственного страховщика, Фонд и местный орган управления здравоохранением.

IX. Срок действия договора

     50. Срок действия договора с  "____" _________________ 199__ года по

"____" _________________ 199__ года.

XI. Прочие условия

34. Стороны принимают все меры к разрешению спорных вопросов путем переговоров. Все неурегулированные между сторонами споры по настоящему договору рассматриваются в соответствии с действующим законодательством в установленном порядке.

35. По вопросам, не предусмотренным настоящим договором, стороны руководствуются законодательством Российской Федерации.

36. Настоящий договор составлен в двух экземплярах, имеющих одинаковую юридическую силу, один из которых находится у Ответственного страховщика, другой - у Учреждения.

XII. Юридические адреса сторон

     Ответственный страховщик:

              ___________________________________________________________

              ___________________________________________________________

     Учреждение:

              ___________________________________________________________

              ___________________________________________________________

К настоящему договору прилагаются:

1. Перечень видов и объемов медицинской помощи.

2. Согласованный режим работы Учреждения.

3. Порядок оплаты медицинских услуг условно застрахованным гражданам в системе обязательного медицинского страхования Ленинградской области.

Ответственный страховщик: Учреждение:

Место для                                       Место для

печати __________________                       печати __________________

"___" _________ 199_ года                       "___" _________ 199_ года