Приложение. Лицензия на право проведения местной лотереи

Приложение

к Положению о порядке выдаче

лицензии на право проведения

местных лотерей...,

утвержденному распоряжением

правительства Ленинградской

области

от 19 января 1995 г. N 35-р

Лицензия
на право проведения местной лотереи

1. Номер лицензии _______________________________________________________

2. Дата выдачи лицензии _________________________________________________

3. Наименование юридического лица _______________________________________

   ______________________________________________________________________

4. Адрес юридического лица ______________________________________________

   ______________________________________________________________________

5. Место и дата проведения лотереи ______________________________________

   ______________________________________________________________________

   ______________________________________________________________________

     (субъект Российской Федерации, район, город, поселок, село, улица,

                       номер дома, число, месяц, год)

6. Количество выпущенных билетов ________________________________________

7. Стоимость одного билета ______________________________________________

8. Сумма, на которую заявлен выпуск лотерейных билетов

   ______________________________________________________________________

9. Лицензионный  сбор в сумме _________________________________ уплачен

10. Срок действия лицензии ______________________________________________

Первый заместитель

председателя правительства

Ленинградской области -

руководитель департамента

финансов

Ю.Мельников