Приложение 9. Акт отбора проб воздуха

Приложение 9

к приказу Комитета

по природопользованию, охране

окружающей среды и обеспечению

экологической безопасности

от 6 марта 2003 г. N 21-ос

Администрация Санкт-Петербурга
Комитет по природопользованию, охране окружающей среды
и обеспечению экологической безопасности

Акт N ___
отбора проб воздуха

"__" _________ 200  г.                                    Санкт-Петербург

Объект проверки _________________________________________________________

                            наименование юридического лица,

                       Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

Адрес ___________________________________________________________________

                          местонахождение, тел./факс

Составлен _______________________________________________________________

                 должность, Ф.И.О. лиц(а), составившего(их) акт

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

в присутствии ___________________________________________________________

                 должность, Ф.И.О. представителя юридического лица,

                      Ф.И.О. индивидуального предпринимателя

_________________________________________________________________________

Цель отбора _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Время отбора ____________________________________________________________

Место отбора проб (с указанием N пробы) _________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика пробоотборного устройства ________________________________

_________________________________________________________________________

Характеристика пробы ____________________________________________________

                         разовая, осредненная (период осреднения)

Особые отметки __________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Отбор   проб   воздуха   произведен   согласно  требованиям   ОНД-90

"Руководство по контролю источников загрязнения атмосферы".

     Режим   работы   технологического   оборудования  соответствует (не

соответствует) технологическому регламенту:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование источника выделения загрязняющего вещества	N источника выброса	Время отбора	Определяемый ингредиент	Кол-во проб	Примечания

К настоящему акту прилагаются:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Государственный(е) инспектор(а) Санкт-Петербурга по охране природы:

_________________________________________________     ___________________

                 Ф.И.О., должность                        подпись

_________________________________________________     ___________________

                 Ф.И.О., должность                        подпись

Лица, участвующие в проверке:

_________________________________________________     ___________________

                 Ф.И.О., должность                        подпись

_________________________________________________     ___________________

                 Ф.И.О., должность                        подпись

Представители предприятия:

_________________________________________________     ___________________

                 Ф.И.О., должность                        подпись

_________________________________________________     ___________________

                 Ф.И.О., должность                        подпись

Пробы для проведения анализа направлены в: ______________________________

_________________________________________________________________________

                                             "___" ______________ 20  г.