Приложение 1. Наградной лист

Приложение 1

к Порядку награждения

почетным знаком "За заслуги перед

Санкт-Петербургом" и знаком отличия

"За заслуги перед Санкт-Петербургом"

Наградной лист

_________________________________________________________________________

                       (наименование награды)

1. Фамилия, имя, отчество _______________________________________________

2. Должность, место работы ______________________________________________

                                (точное наименование организации,

_________________________________________________________________________

   исполнительного органа государственной власти Санкт-Петербурга,

_________________________________________________________________________

          в ведении которого находится данная организация)

3. Пол ____________ 4. Дата рождения ____________________________________

                                           (число, месяц, год)

5. Место рождения _______________________________________________________

                   (республика, край, область, округ, город, район,

_________________________________________________________________________

                       поселок, село, деревня)

6. Образование __________________________________________________________

                           (специальность по образованию,

_________________________________________________________________________

           наименование учебного заведения, год окончания)

7. Ученая степень, ученое звание ________________________________________

8. Какими государственными наградами и когда награжден(а) _______________

_________________________________________________________________________

9. Какими  наградами  (ведомств, министерств)  и  когда награжден(а),

какие другие поощрения имеет ____________________________________________

10. Домашний адрес ______________________________________________________

11. Общий стаж ________________ Стаж работы в отрасли ___________________

Стаж работы в данном коллективе _________________________________________

12. Трудовая  деятельность   (включая  учебу   в   высших  в  средних

специальных учебных заведениях, военную службу):

Месяц и год		Должность, с указанием организации	Местонахождение организации
поступления	ухода

Сведения,  указанные  в  пунктах  1-12,  соответствуют данным документов,

удостоверяющих личность, по учету кадров и трудовой книжке

              _________________________________________

              (должность, подпись, расшифровка подписи

              _________________________________________

                    руководителя кадровой службы)

М.П.

13.  Характеристика  с  указанием конкретных  заслуг  представляемого   к

награждению:

Кандидатура __________________________ рекомендована собранием коллектива

_________________________________________________________________________

      (наименование организации, органа местного самоуправления

_________________________________________________________________________

         в Санкт-Петербурге, дата обсуждения, номер протокола)

Руководитель организации,          Председатель собрания коллектива

органа местного самоуправления     (его совета) (подпись) Расшифровка

в Санкт-Петербурге   (подпись)                              подписи

Расшифровка подписи

"__"____________ 200_ г.

М.П.

                            Согласовано:

Руководитель исполнительного органа

государственной власти Санкт-Петербурга     (подпись)     Расшифровка

                                                            подписи

"__"__________ 200_ г.

М.П.

Вице-губернатор Санкт-Петербурга,

координирующий и контролирующий

соответствующее направление

деятельности или отрасли                    (подпись)     Расшифровка

                                                            подписи

"__"__________ 200_ г.

М.П.