Приложение 3. Протокол передачи почетного знака "За заслуги перед Санкт-Петербургом" либо знака отличия "За заслуги перед Санкт-Петербургом" и удостоверения к нему семье умершего (погибшего) награжденного

Приложение 3

к Порядку награждения

почетным знаком "За заслуги перед

Санкт-Петербургом" и знаком отличия

"За заслуги перед Санкт-Петербургом"

Протокол
передачи почетного знака "За заслуги перед Санкт-Петербургом"
либо знака отличия "За заслуги перед Санкт-Петербургом"
и удостоверения к нему семье умершего (погибшего)
награжденного

"__" __________ 200_ г. мною, ___________________________________________

_________________________________________________________________________

                              (должность,

________________________________________________________________________,

          фамилия и инициалы произведшего передачу награды)

передан _________________________________________________________________

                     (вид, наименование и номер награды)

и _______________________________________________________________________

                      (вид и номер документа к награде)

умершего(погибшего) ____________________________________________________,

                        (фамилии, имя и отчество награжденного)

награжденного(й)     на     основании      постановления      Губернатора

Санкт-Петербурга от "__" __________ N ___

его(ее) _________________________________________________________________

           (мужу, жене, сыну, дочери, отцу, матери награжденного;

________________________________________________________________________,

                       фамилия, имя и отчество)

проживающему(й) по адресу: ______________________________________________

                             (адрес и домашний телефон наследника,

_________________________________________________________________________

       серия и номер документа, удостоверяющего его личность)

                         ________________________________________________

                         (подпись лица, произведшего передачу награды

                                    и удостоверения к ней)

М.П.