Приложение 4. "Талон амбулаторного пациента" (форма 025-11/у)

Приложение 4

к Решению МВК

от 27.04.2004 г. N 41

Форма 025-11/у

Код и наименование учреждения ___________________________________________

___________________________________________________ Дата заполнения______

            Талон амбулаторного пациента N __________ от___________

Полис (1, 2, 3, 4) серия________N ________ наименование СМО _____________

I. ФИО___________________________________________________________________

Дата рождения: число___ месяц_________год_____ пол: жен. - 1.   Муж. - 2.

Субъект Ленобласть - 1, Санкт-Петербург - 2, Россия - 3, Зарубежье - 4.

Адрес постоянного места жительства:

индекс________ город__________деревня__________ул.___________

дом ____ корпус ____кв. ______тел.________

Адрес фактического места жительства _____________________________________

Документ ___________Серия ____________N _________

Социальная статус: Работающий - 1, учащийся - 2, дошкольник -3, инвалид -

4,  пенсионер - 5, в/служащий - 6, БОМЖ - 7, безработный - 8, род., опек.

с дет. до 3 лет - 9, матери-од. с дет. до 14 лет - 10, род. опек. уход за

инв.- 11,  жены военнослужащих 12, 3, дошкольник организован - 13, прочие

- 14

Место работы Ленобласть - 1, С-Петербург - 2, Россия - 3, Зарубежье - 4

_________________________________________________________________________

Категории: ИОВ - 1, УВОВ - 2, Вдова УВОВ - 3, Блокадник - 4, Нагр. орден,

и мед - 5,  - Инвалид труда - 6,  Ребенок  инвалид  -  7,  участн.  боев,

действий (воины интернационалисты) - 8, Подв. радиац. облуч. - 9, (ЧАЭС -

9.1,  Семипалатинск,  полигон - 9.2,  Др.  - 9.3) Реабилитированный - 10,

Подросток - 11, Ребенок до года - 12, Прочие - 13 _______________.

Группа инвалидности: установлена впервые, подтверждена 1, 2, 3, Д,

снята _____________________

       Число, месяц, год

группа здоровья   1 2 3

II

1.Код МКБ	2. Диагноз основной (уточненный)	З. Характ заболев.	4.Диспан учет	5.Причина снятия	6. направ- ление на стац. лечение.	7.Реаби- литация.	8. Лист ВН(справка) дата выдачи закрытия	9. Причина выдачи листа ВН
		1 2 3	1 2 3	1 2 3	1 2 3 4	1 2		1 2 3 4 5 6
		1 2 3	1 2 3	1 2 3	1 2 3 4	1 2
		1 2 3	1 2 3	1 2 3	1 2 3 4	1 2
		1 2 3	1 2 3	1 2 3	1 2 3 4	1 2

III Вид  травмы  (отравления).  Производственная:   Промышленная   -   1;

Сельскохозяйственная   -   2;   Строительная   -  3;  Транспортная  -  4;

Автодорожная -5;  Прочая - 6.  Не связанная с производством: Бытовая - 7;

Уличная  -  8;  Транспортная  -  9;  Автодорожная  -  10;  Школьная - 11:

Спортивная - 12; Прочая - 13.

IV Повод   обращения   (посещения).   Лечебно-диагностический   -   1(А);

Консультативный   -   2   (А);   Диспансерное   наблюдение   -   3   (А);

Профилактический  -   4   (В);   Профессиональный   осмотр   -   5   (В);

Реабилитационный    -    6    (А);    Зубопротезирование    -    7   (0);

Протезно-ортопедический - 8 (0);  Прочий - 9 (В);  лечебно-диагностический

на дому - 10 (Б); направление на МСЭК - 11 (А); прием на выезде - 12 (Б).

V Медицинские услуги.

Дата	Наименование (код) услуги	Повод обращения (посеще- ния) Для ОМС - код из раздела IV.	Код врача.	Код среднего медицин. персона- ла	Дата.	Наименование (код) операции	Повод обращения (посещения) Для ОМС - код из раздела IV.	Код врача.
1	2	3	4	5	6	7	8	9
----	------------	---------	------	--------	-----	------------	-----------	------

Виды оплаты:  ОМС,  ДМС,  бюджет,  платная,  платная   по   договорам   с

организациями (нужное подчеркнуть)

Число посещений:  врача или среднего мед. работника всего ____________, в

                      (ненужное зачеркнуть)

т.ч. на дому _________из них активных_____,

село_________

Число посещений  по  ценовым  группам   (вписать)   "А"____"Б"____"В"____

(заполняется только врачом)

1. 2. Подпись врача _______ или Подпись среднего мед. работника________

Законченность -   1  или  незаконченность  -  2  случая  поликлинического

обслуживания отмечается обведением соответствующей цифры  перед  подписью

врача.

Информацию в программный продукт внес: __________________    ____________

                                       (Ф.И.О.исполнителя)     (подпись)