Приложение 1. Ходатайство

Приложение 1

К Порядку использования в качестве

первичного финансового документа

талона амбулаторного пациента

формы N 25-11/у на бумажном

носителе, реестра - П в электронном

виде и сводного счета на бумажном и

электронном носителях в

амбулаторно-поликлиническом звене

медицинских учреждений

Наименование ЛПУ                                Исполнительному директору

                                                                   ЛОФОМС

                                                       Гайворонскому В.С.

Ходатайство

Прошу Вас разрешить использовать взамен формы реестра - П на бумажном носителе в амбулаторно-поликлиническом звене в виде первичного документа на бумажном носителе талон амбулаторного пациента с "__"_____ 200_г. Форму прилагаем.

С Порядком использования талона амбулаторного пациента взамен формы реестра - П на бумажном носителе в амбулаторно-поликлиническом звене медицинских учреждений, ознакомлен, требования данного Порядка обязуюсь выполнять.

_________________ (наименование ЛПУ) гарантирует:

- подписание талона амбулаторного пациента взамен реестра - П лечащим врачом и лицом, ответственным за внесение информации в программный продукт;

- соответствие данных в талонах амбулаторного пациента реестру сводного счета на магнитном носителе и сводному счету на бумажном и магнитном носителе;

- предоставление документов в следующем комплекте:

а) сводный счет по форме, утвержденной Решениями МВК на бумажном и магнитном носителях;

б) реестр - П на магнитном носителе, соответствующий сводному счету;

- группировку талонов амбулаторного пациента по соответствующим сводным счетам с приложением копии сводного счета и ярлыка, прикрепляемого к сброшюрованным документам;

- сохранность талона амбулаторного пациента в соответствии с установленными законодательством порядком и сроками хранения финансовых документов (в течение 5-ти лет при условии завершения проверки (ревизии)). В случае возникновения споров, разногласий, следственных и судебных дел - гарантируем сохранность талонов амбулаторного пациента до вынесения окончательного решения;

- хранение талонов амбулаторного пациента по входящим подразделениям, аналитическим периодам;

- хранение информации по реестру - П и сводному счету на электронном носителе в течение 5-ти лет при условии завершения проверки (ревизии);

- обеспечение доступа к талонам амбулаторного пациента представителей участников договорных отношений в системе обязательного медицинского страхования и контролирующих органов.

- приказ по медицинскому учреждению, о порядке хранения талонов амбулаторного пациента и назначении должностных лиц, ответственных за внесение информации в программный продукт, хранение талонов амбулаторного пациента.

Приложения:

Приложение 1. Форма талона амбулаторного пациента на 1 листе.

Приложение 2. Копия приказа по медицинскому учреждению, о порядке хранения талонов амбулаторного пациента и назначении должностных лиц, ответственных за внесение информации в программный продукт, хранение талонов амбулаторного пациента.

     Главный врач _______/_______/

     Главный бухгалтер _______/_______/

     М.П.

     "___"__________ 200__г.

     Согласовано

     Управляющий __________________

     филиалом ЛОФОМС

     "___"__________ 200__г.