Приложение 5. Инструкция по заполнению талона амбулаторного пациента (Ф.N 025-11/у)

Приложение 5

к Решению МВК

от 27 апреля 2004 г. N 41

Инструкция по заполнению талона амбулаторного пациента*
(Ф.N 025-11/у)

Талон амбулаторного пациента заполняется лечебно-профилактическим учреждением (подразделением), осуществляющим амбулаторный прием.

Данный талон обеспечивает учет работы амбулаторно-поликлинического подразделения по законченному случаю поликлинического обслуживания.

** Под законченным случаем в амбулаторно-поликлинических учреждениях понимается объем лечебно-диагностических, а также реабилитационных мероприятий, в результате которых наступает выздоровление, ремиссия или больной направляется в больницу либо в специализированное медицинское учреждение (противотуберкулезный, психоневрологический диспансер и др.)

Случай смерти пациента также относится к законченному случаю.

Талон амбулаторного пациента позволяет обеспечить автоматизированную обработку информации заложенной в талоне и обеспечить:

- учет и формирование регистра населения, обслуживаемого амбулаторно-поликлиническим учреждением;

- сбор и анализ статистической информации по законченному случаю, а также оказанным медицинским услугам данному пациенту;

- информацию о временной утрате трудоспособности, стойкой утрате трудоспособности;

- систему расчетов за оказанную медицинскую помощь.

При заполнении талона следует различать термины "обращение" и "посещение".

** Талон заполняется на каждое обращение пациента. В данном случае под обращением понимается первичное посещение пациентом амбулаторно-поликлинического учреждения по тому или иному поводу.

Поводом к обращению пациента в амбулаторно-поликлиническое учреждение может быть заболевание (острое или обострение хронического), профилактический осмотр, получение медицинской справки и т.д. Первичный вызов врача на дом также трактуется как обращение.

При обращении по определенному поводу пациент может сделать несколько посещений к одному врачу или (при необходимости консультирования) к разным специалистам, которые в конечном итоге формируют законченный случай. Врачи являющиеся специалистами - консультантами также фиксируют всю информацию, относящуюся к их работе в соответствующих разделах талона. Талон закрывается лечащим врачом по основному заболеванию при наступлении законченного случая. Закрывая талон, врач ставит свою подпись, отмечая законченность или незаконченность случая в соответствии с данной инструкцией. На каждое новое обращение пациента заполняется новый талон амбулаторного пациента, в котором так же фиксируются все лечебно-диагностические и др. мероприятия, проводимые данному пациенту в течение всех его посещений к одному или разным специалистам по данному обращению.

При первом обращении пациента в амбулаторно-поликлиническое учреждение заполнение талона начинается с серии и номера страхового полиса ОМС гражданина РФ, даты выдачи полиса, проставляются наименование и адрес страховщика (страховой медицинской организации, ТФОМСа или его филиала, если таковые выполняют функции страховщика).

Если пациент не имеет при себе страхового полиса, то вместо серии и номера полиса указывается причина его отсутствия (обводятся соответствующие цифры)

1. - не получен

2. - утерян

3. - смена страховщика

4. - смена места жительства

Раздел I.

Заполняется на основании паспорта или других документов, подтверждающих право на льготное медицинское обслуживание и льготное лекарственное обеспечение.

В строке ФИО разборчиво записывается фамилия, имя, отчество пациента.

В строке "дата рождения" указывается число, месяц и год рождения шестизначным числом. Пример: если пациент родился 10 мая 2001 года, то вписывается число 100501 без точек.

Указывается пол женский - 1, мужской - 2 обведением соответствующей цифры.

В строки "Субъект" и "Адрес постоянного места проживания" вносятся данные о регистрации по месту проживания (постоянное место жительства) государство, субъект Российской Федерации, муниципальное образование, город (деревня, село), улица, дом, корпус, квартира и обводится цифра, определяющая принадлежность гражданина к Ленинградской области, г. Санкт-Петербургу, другим субъектам Федерации, Зарубежью.

1. Ленинградская область,

2. г. Санкт-Петербург,

3. Россия,

4. Зарубежье.

Если пациент временно находится на территории обслуживания "амбулаторно-поликлинического учреждения, то в 1-ю строку "Адрес" вписываются сведения о месте проживания (постоянного места жительства), а в строку "адрес фактического места жительства" вписываются сведения о месте временного пребывания в зоне обслуживания данного поликлинического учреждения.

Признаки социального статуса, обозначаемые цифрами округляются.

Например: Работающий - округляется цифра "1", дошкольник организованный, т.е. посещающий какое-либо дошкольное учреждение - округляется цифра 14 и т.д.

В строке "Место работы" округляются цифры в зависимости от административной

Территории на которой работает пациент: Ленинградская область - 1; г. Санкт-Петербург - 2; прочие территории РФ - 3;, Зарубежье - 4.

В строке "Категория", путем обведения нужной цифры, указываются сведения о лицах, имеющих право на льготное медицинское обслуживание, льготные лекарства, бесплатное детское питание и др. в соответствии с действующим законодательством:

1. - инвалид Великой Отечественной войны и категории приравненные к ним;

2. - участник Великой Отечественной войны (Гражданской войны);

3. - вдова и родители участника ВОВ или категории приравненные к ним;

4. - блокадник;

5. - награжденный орденами и медалями;

6. - инвалид труда;

7. - ребенок инвалид;

8. - участник боевых действий (воин интернационалист)

9. - подвергшийся радиационному облучению:

9.1. на Чернобыльской атомной электростанции,

9.2. в различных поколениях на Семипалатинском атомном полигоне,

9.3. в других ситуациях;

10. - реабилитированный;

11. - подросток;

12. - ребенок до 1 года;

13. - прочие (расшифровать)

В строке "Группа инвалидности" - подчеркиванием указывается впервые установлена, подтверждена или снята инвалидность и обводится соответствующий номер группы: 1, 2, 3, Д (ребенок инвалид). Дата установления впервые (переосвидетельствования) инвалидности или ее снятия обозначается шестизначным числом. Например, если пациенту установлена инвалидность 8 августа 2001 года, то проставляется число 080801 (без точек).

В строке "группа здоровья" отмечаются обведением соответствующие цифры.

Раздел II.

В графе 1. "Код МКБ" - код заболевания в соответствии с Международной Классификацией болезней, принятой в стране, указывается против каждого заболевания (основного и сопутствующего).

При определении основного заболевания следует руководствоваться следующими правилами:

1. При наличии нескольких диагнозов, имеющих между собой причинную связь, основным следует считать диагноз болезни, являющейся причиной остальных заболеваний, указанных в заключительном диагнозе;

2. При двух и более независимых заболеваниях основным считается наиболее тяжелое и длительное;

3. Если среди заболеваний указано инфекционное, то его считают основным, а из двух инфекционных - эпидемическое;

4. При хирургическом лечении шифруют заболевание, послужившее поводом к операции.

В графе 2 "Диагноз" - указываются данные о заболеваниях. В первую строку записывается основной (уточненный) диагноз, в следующие сроки - сопутствующие заболевания в соответствии с порядком их регистрации.

В графе 3 "Характер заболевания" - отмечают обведением цифры:

1. - Каждое острое заболевание или хроническое заболевание, выявленное впервые в жизни;

2. - Ранее зарегистрированное заболевание.

3. - Если заболевание уже было зарегистрировано в данном году и его повторно регистрировать не нужно.

В графе 4 "Диспансерный учет" - включают сведения о диспансерном наблюдении пациента обведением соответствующей цифры:

1 - состоит на учете;

2 - взят на учет;

3 - снят с учета.

В графе 5 "Причина снятия с диспансерного учета" - указывается причина:

1 - выздоровление

2 - переезд

3 - смерть

В графе 6 "Направление на стационарное лечение" - указывается лечение, обводя соответствующую цифру:

1 - в больнице на круглосуточных койках

2 - в дневном стационаре в поликлинических условиях

3 - в стационаре на дому

4 - в стационаре дневного пребывания в больнице

Стационарное лечение может отмечаться до поликлинического обращения и после него.

В графе 7 "Реабилитация" - обведением соответствующей цифры указывается проводимое восстановительное лечение:

1 - санаторно-курортное

2 - прочее (в центрах реабилитации, других учреждениях здравоохранения)

В графе 8 "Лист ВН (справка) дата выдачи, закрытия" - указываются соответственно даты открытия и закрытия листка временной нетрудоспособности или справки (при этом обводится "листок ВН" или "справка", которые записываются шестизначным числом. Например: если листок ВН открыт 8 января 2001 года и закрыт 18 января 2001 года, то в соответствующие графы проставляют цифры 080101 и 180101.

Так как временная нетрудоспособность учитывается только по основному заболеванию, то сведения в графе 8 проставляются по первой строке.

Датой открытия листка ВН по данному случаю нетрудоспособности является дата открытия первичного листка ВН в каком бы учреждении здравоохранения он не был выдан.

Датой закрытия листка ВН по данному случаю является дата закрытия последнего листка ВН в случае выписки пациента на работу, перевода на инвалидность или смерти.

В число дней нетрудоспособности включается суммарное число календарных дней из всех листков ВН по данному случаю, независимо от того, какими учреждениями они были выданы (при закрытии последнего листка ВН.

В графе 9 "причина выдачи листа ВН" указывается причина, обведением соответствующей цифры:

1 - заболевание

2 - по уходу

3 - карантин

4 - прерывание беременности

5 - отпуск по беременности и родам

6 - санаторно-курортное лечение

Раздел III.

"Вид травмы (отравления)" отмечается путем обведения соответствующей цифры.

Производственная:

1 - промышленная

2 - сельскохозяйственная

3 - строительная

4 - транспортная

5 - автодорожная

6 - прочая

Не связанная с производством:

7 - бытовая

8 - уличная

9 - транспортная

10 - автодорожная

11 - школьная

12 - спортивная

13 - прочая

Пункты 6 и 13 следует расшифровать.

Раздел IV.

В связи с введением ценовой категории при оплате услуги в системе ОМС, цифрам обозначающим повод обращения присваивается соответствующая ценовая группа (А, Б или В); 0 - не оплачивается за счет средств ОМС.

"Повод обращения" (посещения) отмечается путем обведения цифры вместе с буквой:

1 (А) - лечебно-диагностический

2 (А) - консультативный

3 (А) - диспансерное наблюдение

4 (В) - профилактический

5 (В) - профессиональный осмотр

6 (А) - реабилитационный

7 (0) - зубопротезный

8 (0) - протезно-ортопедический

9 (В) - прочий (расшифровать)

10 (Б) - лечебно-диагностический на дому

11 (А) - направление на МСЭК;

12 (Б) - прием на выезде

Раздел V. "Медицинские услуги"

В графах 1 и 6 "Дата" - указывается шестизначным числом дата выполнения медицинской услуги.

В графе 2 "Наименование (код) услуги" - указывается наименование оказанной помощи или ее код по классификатору медицинских услуг. Место оказания услуги отмечается рядом с наименованием услуги буквами Д - на дому, или по умолчанию, если услуга оказана в поликлинике. Например: педиатрическая услуга на дому отмечается кодом 10 д, та же услуга в поликлинике просто кодом 10.

Наименование услуги кодируется по профилю специалиста, принимавшего пациента и оказавшего медицинскую услугу.

Наименование услуги кодируется в соответствии с "Кодификатором медицинских услуг" приложение 1 к Инструкции. При этом медицинские услуги, закодированные с N 1 по N 36, оплачиваются за счет средств ОМС; медицинские услуги, закодированные кодами с N 1026 по N 1113, в системе ОМС не оплачиваются и используются только для статистической обработки.

В системе ОМС в расчет принимается закодированная услуга по первому поводу.

Графы 3 и 8 "Повод обращения (посещения)" заполняют как лечащие врачи, так и врачи являющиеся консультантами лечащего врача. В таком случае в графе повод посещения вписывается код повода обращения (посещения). Например "Консультативный" - 2 (А), лечебно-диагностический на дому - 10 (Б) и т.д.

Выполняемые врачами лечебные или консультативные услуги вписываются (кодируются) в соответствии с кодификатором услуг (прилагается)

В графах 4 и 9 "Код врача" - указывается код врача при присвоении им кодов в учреждении, а в случае их отсутствия указывается его фамилия.

Операции, проводимые в амбулаторно-поликлинических учреждениях, учитываются путем проставления соответствующих кодов в таблицу раздела V "медицинские услуги" в соответствии с:

- для медицинских услуг, оказываемых в системе ОМС, по которым будет проводиться оплата в системе ОМС, по "Кодификатору операций при лечении в системе ОМС Ленинградской области на 2003 год", утвержденному Решение МВК от 04.02.2003 г. N 36 и являющегося частью классификатора "Простые медицинские услуги", утвержденного приказом МЗРФ от 10.04.01г. N 113; - для остальных медицинских услуг коды из отраслевого классификатора "Простые медицинские услуги", утвержденного приказом МЗРФ от 10.04.01 г. N 113, данные коды используются для статистики.

Законченность - 1 или незаконченность - 2 случая поликлинического обслуживания отмечается обведением соответствующей цифры перед подписью врача.

Графе 5 "Код среднего медицинского персонала" - указывается код среднего медицинского персонала при присвоении им кодов в учреждении, а в случае их отсутствия указывается его фамилия.

При закрытии талона в разделе V "Медицинские услуги" в под табличной строке проставляется число посещений, в т.ч. на дому по вызову пациента и активно сделанные врачом.

На талоне ставится подпись медицинского специалиста, осуществлявшего прием пациента (врача или среднего медицинского работника).