Приложение 1.1. Медицинская справка (для представления в ГИБДД)

Приложение 1.1

к приказу

от 20 декабря 1999 г. N 270-п/

28 февраля 2000 г. N 140

Медицинская справка
(для представления в ГИБДД)

                                           Серия ___ N ____

                                           /-\ /-\ /-\ /-\ /-\ /-\

________________________________ категория |А| |В| |С| |Д| |Е| | |

     (штамп учреждения)                    \-/ \-/ \-/ \-/ \-/ \-/

__________________________________________________________________

                     (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________

                  (адрес регистрации (прописка)

Дата выдачи "___"___________ 20  г.

Подпись председателя комиссии ________  М.П.  ____________________

                                       врача  (подпись получателя)

--------------------------линия отреза----------------------------

                                                     /-----------\

                                                     |  Данные   |

                                                     |  о форме  |

________________________________________________     |  бланка   |

          (наименование учреждения)                  \-----------/

                    Медицинская справка Серия __ N __

                       (для представления в ГИБДД)

     Фамилия ____________________________            /----------\

     Имя ________________________________            |  Место   |

     Отчество ___________________________            |   для    |

                                                     |фотографии|

     Дата рождения "____"________ 19   г.            \----------/

     Проходил медицинское освидетельствование             М.П.

     "____"_________ 20   г.

--------------------------линия отреза----------------------------

                     Заключение Медицинской комиссии

    1. Годен (негоден) к управлению троллейбусом, трамваем.

    2.  Годен  (негоден)   к    управлению    мотоциклом,   мотороллером,

мотонартами, мопедом (категория А).

    3. Годен (негоден) к управлению  автомобилями (без  права  работы  по

найму), полная масса которых не превышает 3500 кг и  число  сидячих  мест

которых, помимо сиденья водителя, не превышает 8 (категория В).

    4. Годен (негоден) к управлению  автомобилями  (с  правом   работы по

найму), полная масса которых не превышает 3500 кг и  число  сидячих  мест

которых, помимо сиденья водителя, не превышает 8 (категория В)

    5. Годен (негоден) к управлению автомобилями  без  ограничения  массы

(категория  С),  автобусами  без   ограничения   вместимости   пассажиров

(категория Д), составами транспортных средств (категория Е)

    6. Годен (негоден) к управлению автомобилями с ручным управлением.

    7. Годен (негоден) к управлению мотоколяской.

    8. Годен  (негоден) к управлению  тракторами  и  другими  самоходными

сельскохозяйственными машинами.

                          (ненужное зачеркнуть)

Гр. крови ______ Резус-фактор ______    очки (линзы) обязательны

                                      ____________________________

                                      (если не нужно - зачеркнуть)

  /-----------------------------------------------------------\

  |Справка действительна до "____"___________________ 20    г.|

  \-----------------------------------------------------------/

     Ответственное лицо           Председатель

     учреждения _______________   комиссии __________________

     М.П.                         М.П.

     комиссии                     врача