Приложение 2. Заявление о включении в список получателей субсидии

Информация об изменениях:

Постановлением Правительства Ленинградской области от 14 декабря 2004 г. N 296 приложение 2 к Положению изложено в новой редакции

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение 2

к Положению...

(Форма)

                            Государственное учреждение

                            "Дирекция жилищных строительных программ

                            Ленинградской области" (администрация

                            муниципального образования

                            ____________________________________________)

                            от __________________________________________

                                      (фамилия, имя, отчество)

                            паспорт _____________________________________

                                        (номер, кем и когда выдан)

                            _____________________________________________

                            зарегистрирован по адресу: __________________

                            _____________________________________________

                            (индекс и адрес регистрации места жительства)

                            дата и место рождения _______________________

                            _____________________________________________

                            контактный телефон __________________________

                            место для специальной отметки* ______________

                            _____________________________________________

                                Заявление

                  (с изменениями от 14 декабря 2004 г.)

     Прошу рассмотреть возможность моего участия в  региональной  целевой

программе  "Социальное  развитие села до 2010 года" (далее - Программа) в

целях получения субсидии на  оплату  строящегося  (приобретаемого)  жилья

__________________________________ для моей семьи из ___________ человек.

   (отдельной квартиры или дома)                     (количество)

     Состав семьи:

     супруга (супруг) _____________________________ год рождения ________

                         (фамилия, имя, отчество)

зарегистрирована(ан) по адресу:

_________________________________________________________________________

     дети:

___________________________________________________ год рождения ________

             (фамилия, имя, отчество)

зарегистрирована(ан) по адресу:

_________________________________________________________________________

___________________________________________________ год рождения ________

             (фамилия, имя, отчество)

зарегистрирована(ан) по адресу:

_________________________________________________________________________

     Кроме того, со мной по месту жительства зарегистрированы:

___________________________________________________ год рождения ________

   (фамилия, имя, отчество, степень родства)

___________________________________________________ год рождения _______.

   (фамилия, имя, отчество, степень родства)

     Состою на учете на улучшение жилищных условий с ____ ________ года в

________________________________________________________________________.

                      (место постановки на учет)

     С условиями  Порядка  по оформлению и выдаче свидетельства,  а также

финансированию  строительства  (приобретения)  жилья   ознакомлен(на)   и

обязуюсь их выполнять.

     Согласен(на) на исключение меня из  очереди  по  улучшению  жилищных

условий после приобретения (строительства) жилья с помощью субсидии

_______________________________  ____________________  _________________.

      (фамилия, инициалы)              (подпись)            (дата)

Должность, место и адрес работы заявителя _______________________________

________________________________________________________________________.

Должность, место и адрес работы супруги (супруга) _______________________

________________________________________________________________________.

Должность, место и адрес работы других членов семьи _____________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

Идентификационный номер налогоплательщика заявителя ____________________.

Идентификационный номер налогоплательщика супруги (супруга) ____________.

Идентификационный номер налогоплательщика других членов семьи __________.

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________.

     В случае  выявления  нецелевого  использования   субсидии   обязуюсь

вернуть  всю  выплаченную сумму субсидии в областной бюджет Ленинградской

области по первому требованию.

     Государственной поддержкой  на  улучшение  жилищных условий в рамках

федеральных или  региональных  целевых  программ  по  улучшению  жилищных

условий  граждан  лично или в составе семьи ранее  не пользовался(лась) и

не пользуюсь.

     С положениями  Программы,  порядком  оформления и получения субсидии

ознакомлен(на), согласен(на) и обязуюсь их выполнять.

     Гарантирую, что    изложенные   в   заявлении   сведения   полностью

достоверны,  приложенные к заявлению документа действующие  и  подлинные,

приложенные  к  заявлению  копии  выполнены  с  действующих  и  подлинных

документов.

Подпись заявителя ___________ (________________________) _______________.

                   (подпись)   (фамилия, имя, отчество)      (дата)

Подписи всех совершеннолетних членов семьи заявителя:

                  ___________ (________________________) ________________

                               (фамилия, имя, отчество)       (дата)

                  ___________ (________________________) ________________

                               (фамилия, имя, отчество)       (дата)

                  ___________ (________________________) _______________.

                               (фамилия, имя, отчество)       (дата)

     Приложения

1. ______________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________

4. ______________________________________________________________________

5. ______________________________________________________________________

6. ______________________________________________________________________

7. ______________________________________________________________________

8. ______________________________________________________________________

9. ______________________________________________________________________

10.______________________________________________________________________

Документы принял _______________________________________________________.

        (фамилия, имя, отчество и должность лица, принявшего документы)

После ознакомления с подлинными документами мною заверены копии следующих

документов: ____________________________________________________________.

                            (номера приложений)

Изложенные в  заявлении  сведения  подтверждены  приложенными документами

(заверенными копиями документов),  замечаний по  оформлению  заявления  и

приложенных к нему документов нет.

Подпись ___________ (______________________________________) ____________

                             (фамилия, имя, отчество)           (дата)

Номер по регистрационной книге _________________________

_______________________

     * Заполняется лицом, принявшим заявление.