Приложение N 1. Отчет о периодических медицинских осмотрах работников в соответствии с приказом МЗ МП РФ от 14.03.96 г. N 90

Приложение N 1

к приказу комитета

по здравоохранению

Ленинградской области

от 17 мая 2004 г. N 152

                                                          Форма N 1 проф.

Район _______________

МУЗ _________________

                                             Квартальная форма

                                        Представляют  МУЗ муниципальных

                                        образований Ленинградской области

                                        в ГУЗ "Центр профпатологии"

                                        ежеквартально до 15 числа месяца,

                                        следующего за отчетным кварталом

                         Отчет по профпатологии

                     за ________ квартал 200__ года

    1. Отчет  о   периодических   медицинских   осмотрах  работников

         в соответствии с приказом МЗ МП РФ от 14.03.96 г. N 90

Пред- прия- тие	Подлежало периодичес- кому осмотру		Осмотрено за отчетный период		Процент охвата осмотрами		Количество лиц с выявленной общесома- тической патологией		Направ- лено на дообс- ледова- ние	Взято на ди- спан- серный учет	Переведено на другую работу по состоянию здоровья		Колич. лиц с подозре- нием на профпа- тологию	Направлено на кон- сультацию в Центр профпато- логии
	всего	в т.ч. ж	все- го	в т.ч. ж	все- го	в т.ч. ж	всего	в т.ч. впервые			временно	постоянно
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13	14	15
-----	-----	------	----	------	----	------	-----	--------------	-------	------	--------	---------	--------	----------

Главный врач             __________________ __________

                              (Ф.И.О.)      (подпись)

Куратор по профпатологии __________________ __________

                              (Ф.И.О.)      (подпись)

____________________________     _____________________________

 номер контактного телефона       дата составления документа