Приложение N 2. Отчет о состоянии профессиональной заболеваемости

Приложение N 2

к приказу комитета

по здравоохранению

Ленинградской области

от 17 мая 2004 г. N 152

                                                          Форма N 2 проф.

Район _______________

МУЗ _________________

                                               Годовая форма

                                        Представляют МУЗ муниципальных

                                        образований Ленинградской области

                                        в ГУЗ "Центр профпатологии"

                                        до 20 января ежегодно

                         Отчет по профпатологии

                              за 200__ год

             2. О состоянии профессиональной заболеваемости

Нозоло- гические формы и группы	Шифр по МКБ	Состояло на учете больных на нача- ло от- четного года	Впервые выявлено		Взято на учет из дру- гих районов	Выбыло больных за отчетный год		Состоит на учете на конец отчетного года
								все- го	в т.ч.
			все- го	в т.ч. при проф- осмотре		все- го	в т.ч. в связи со смертью		инвалидов вследствие профзаболеваний
									всего	1 гр.	2 гр.	3 гр.
1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	11	12	13
--------	----	--------	----	-------	-------	----	---------	----	-----	-----	-----	-----

Главный врач             _____________________ ___________

                               (Ф.И.О.)         (подпись)

Куратор по профпатологии _____________________ ___________

                               (Ф.И.О.)         (подпись)

____________________________     ____________________________

 номер контактного телефона       дата составления документа