Приложение. Заявка

Приложение

к Положению о порядке обеспечения

средствами индивидуальной защиты

работников предприятий, учреждений

и организаций на территории

Ленинградской области

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

                 (предприятие, представляющее документ)

                                 ЗАЯВКА

                              на___ листах

-------------------------------------------------------------------------

                   (дата и номер регистрации Перечня)

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------

       (платежные средства, возможные при расчетах с поставщиками;

   способ доставки; дополнительные услуги; телефон исполнителя и др.)

              Потребность в средствах индивидуальной защиты

Поряд- ковый номер	Специальная одежда и специальная обувь (с указанием моделей, защитных пропиток, роста, размера и других параметров)	Противогазы, респираторы, защитные щитки, маски и другие предохранительные приспособления и их сменные элементы	Резерв средств индивидуальной защиты

Должность________________

Должность________________

Подпись__________________

Подпись__________________

Место для печати

Место для печати