Приложение N 1. Форма заявления на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или) тяжеловесного груза

Приложение N 1

к Инструкции

Директору МУ "Служба заказчика" по ЖКХ

Заявление
на получение разрешения для перевозки крупногабаритного и (или)
тяжеловесного груза

Наименование, адрес, расчетный счет и телефон перевозчика груза:

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Маршрут движения   (указать  названия  пунктов,  через  которые  проходит

маршрут)_________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Вид необходимого разрешения:

разовое на _______ перевозок по маршруту с ________________ по __________

на срок с _______________ по ____________ без ограничения числа перевозок

Категория груза __________ Характеристика груза _________________________

                                          (наименование, габариты, масса)

Параметры автопоезда:

     состав (марка, модель транспортного средства и прицепа)_____________

_________________________________________________________________________

     расстояние между осями 1__ 2__ 3__ 4__ 5__ 6__ 7__ 8__ 9 и т.д., м

     нагрузка на оси __ __ __ __ __ __ __ __ __ т

     полная масса _____________т_________________________________________

     габариты: длина _____ м, ширина _____ м, высота _____ м

     радиус поворота с грузом ________м__________________________________

Предполагаемая скорость движения автопоезда_______________км/ч___________

Вид сопровождения________________________________________________________

Схема автопоезда (заполняется для автотранспортных средств категории 2).

Указать на схеме  все  участвующие  в  перевозке  транспортные  средства,

количество осей и колес на них,  их взаимное расположение,  распределение

нагрузки по осям и на отдельные колеса с учетом возможного неравномерного

распределения   нагрузки,   габариты  транспортных  средств  (может  быть

приложена к заявке отдельно).

Должность и фамилия перевозчика

груза, подавшего заявку__________________________________________________

Дата подачи заявки _____________                      М.П.