Приложение N 2. Форма разрешения на перевозку крупногабаритных и тяжеловесных грузов

Приложение N 2

к Инструкции

   Муниципальное образование "Выборгский район Ленинградской области"

          Муниципальное учреждение "Служба заказчика" по ЖКХ

188800, г. Выборг,                                      тел./факс 2-45-20

ул. Железнодорожная, дом 4                                    тел.2-57-23

_________________________________________________________________________

                            Разрешение N ___

  на проезд тяжеловесных и (или) крупногабаритных транспортных средств

                        по муниципальным дорогам

г. Выборг                                            "__"_________ 200_г.

Вид перевозки (международная, междугородная, местная) ___________________

Вид разрешения (разовая, на срок) _______________________________________

Разрешено выполнить _____ поездок в период с ________ по ________________

по маршруту: ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Категория груза _________________________________________________________

Транспортное(ые) средство(а)  (марка,  модель,  номерной  знак  тягача  и

прицепа) ________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Наименование, адрес и телефон перевозчика груза:_________________________

Наименование, адрес и телефон получателя груза:__________________________

Характеристика груза (наименование, габариты, масса) ____________________

Параметры транспортного средства:

     полная масса с грузом _______ т, в т.ч.: масса тягача _______ т,

            масса прицепа (полуприцепа) ________ т

     расстояние между осями 1__2__3__4__5__6__7__8__9 и т.д., м

     нагрузки на оси __ __ __ __ __ __ __ __ __, т

     габариты: длина ____ м, ширина ____ м, высота ____ м

Вид сопровождения (марка автомобиля, модель, номерной знак) _____________

_________________________________________________________________________

Особые условия движения _________________________________________________

_________________________________________________________________________

     Директор МУ "Служба заказчика" по ЖКХ __________________ Осипов В.В.