Приложение. Форма экстренного извещения о выявлении животных, больных или подозреваемых в заболевании заразными или массовыми незаразными болезнями, случаев внезапного падежа, необычного поведения животных

Приложение

к распоряжению Управления

ветеринарии Санкт-Петербурга

от 18 ноября 2004 г. N 160

В Управление ветеринарии

Санкт-Петербурга

Санкт-Петербург,

4-я Советская ул., д. 5

В ГУ "Санкт-Петербургская городская

ветеринарная станция по борьбе

с болезнями животных"

Санкт-Петербург,

2-я Жерновская ул., д. 46

Экстренное извещение
о выявлении животных, больных или подозреваемых
в заболевании заразными или массовыми незаразными болезнями,
случаев внезапного падежа, необычного поведения животных

     1. Сведения о владельце:

     1.1. Животных, находящихся в личных подсобных хозяйствах, фермерских

(крестьянских) хозяйствах, личном домашнем содержании:

     ФИО (полные) владельца _____________________________________________

     Паспорт: серия, N ___________ когда и кем выдан ____________________

     ____________________________________________________________________

     Адрес места жительства: ____________________________________________

     1.2. Животных, принадлежащих организации:

     Полное наименование   юридического    лица    (в   соответствии    с

учредительными документами) _____________________________________________

     ИНН ________________________________________________________________

     Адрес места нахождения органа управления юридического лица _________

     ____________________________________________________________________

     ФИО (полные) руководителя __________________________________________

     ФИО  (полные)  лица,  ответственного  за  деятельность,  связанную с

животным

     ____________________________________________________________________

     2. Адрес места нахождения животных _________________________________

     Адрес места нахождения трупа животного _____________________________

     3. Основание к составлению извещения (ненужное зачеркнуть):

     подозрение на инфекционное заболевание

     подозрение на массовое незаразное заболевание

     внезапный падеж животных ___________________________________________

                                 (указать время наступления смерти)

     необычное поведение животных _______________________________________

                                       (указать, в чем проявляется)

     4. Сведения о животных, больных или подозреваемых в заболевании либо

с необычным поведением:

     Вид ___________, пол ______, возраст _______, количество голов _____

     5. При каких обстоятельствах выявлено ______________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     6. Сведения о контактировавших животных:

     вид ___________, пол ______, возраст _______, количество голов _____

     где происходил контакт ________________________, когда _____________

     7. Наличие условий для изоляции животных (трупа) ___________________

     8. По телефону информация передана:

     дата ____________, время _____________, кто принял _________________

     Извещение  составил  (указываются ФИО (полные),  для работающих  лиц

- также должность и место работы)

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     ____________________________________________________________________

     Дата и время составления извещения _________________________________

     Подпись и расшифровка ФИО лица, представившего извещение ___________

     Дата и время приема извещения ______________________________________

     Должность, подпись и расшифровка подписи ФИО лица,

принявшего извещение ____________________________________________________

     N в журнале регистрации Экстренных извещений

     ____________________________________________