Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Вход
Приложение
к распоряжению Управления
ветеринарии Санкт-Петербурга
В Управление ветеринарии
Санкт-Петербурга
Санкт-Петербург,
4-я Советская ул., д. 5
В ГУ "Санкт-Петербургская городская
ветеринарная станция по борьбе
с болезнями животных"
Санкт-Петербург,
2-я Жерновская ул., д. 46
Экстренное извещение
о выявлении животных, больных или подозреваемых
в заболевании заразными или массовыми незаразными болезнями,
случаев внезапного падежа, необычного поведения животных
1. Сведения о владельце:
1.1. Животных, находящихся в личных подсобных хозяйствах, фермерских
(крестьянских) хозяйствах, личном домашнем содержании:
ФИО (полные) владельца _____________________________________________
Паспорт: серия, N ___________ когда и кем выдан ____________________
____________________________________________________________________
Адрес места жительства: ____________________________________________
1.2. Животных, принадлежащих организации:
Полное наименование юридического лица (в соответствии с
учредительными документами) _____________________________________________
ИНН ________________________________________________________________
Адрес места нахождения органа управления юридического лица _________
____________________________________________________________________
ФИО (полные) руководителя __________________________________________
ФИО (полные) лица, ответственного за деятельность, связанную с
животным
____________________________________________________________________
2. Адрес места нахождения животных _________________________________
Адрес места нахождения трупа животного _____________________________
3. Основание к составлению извещения (ненужное зачеркнуть):
подозрение на инфекционное заболевание
подозрение на массовое незаразное заболевание
внезапный падеж животных ___________________________________________
(указать время наступления смерти)
необычное поведение животных _______________________________________
(указать, в чем проявляется)
4. Сведения о животных, больных или подозреваемых в заболевании либо
с необычным поведением:
Вид ___________, пол ______, возраст _______, количество голов _____
5. При каких обстоятельствах выявлено ______________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
6. Сведения о контактировавших животных:
вид ___________, пол ______, возраст _______, количество голов _____
где происходил контакт ________________________, когда _____________
7. Наличие условий для изоляции животных (трупа) ___________________
8. По телефону информация передана:
дата ____________, время _____________, кто принял _________________
Извещение составил (указываются ФИО (полные), для работающих лиц
- также должность и место работы)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
Дата и время составления извещения _________________________________
Подпись и расшифровка ФИО лица, представившего извещение ___________
Дата и время приема извещения ______________________________________
Должность, подпись и расшифровка подписи ФИО лица,
принявшего извещение ____________________________________________________
N в журнале регистрации Экстренных извещений
____________________________________________
<< Назад |
||
Содержание Распоряжение Управления ветеринарии Правительства Санкт-Петербурга от 18 ноября 2004 г. N 160 "О форме экстренного извещения... |
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.