Приложение N 2. Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

Информация об изменениях:

Распоряжением Комитета по труду и социальной защите населения Правительства Санкт-Петербурга от 21 июля 2006 г. N 36-р в настоящее приложение внесены изменения

См. текст приложения в предыдущей редакции

Приложение N 2

к Порядку организации работы

по назначению и выплате

ежемесячной денежной выплаты

_________________________________________________________________________

            (наименование отдела социальной защиты населения

                 администрации района Санкт-Петербурга)

           Заявление о назначении ежемесячной денежной выплаты

                  (с изменениями от 21 июля 2006 г.)

     От _________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

     Принадлежность к  гражданству  -  гражданин  Российской   Федерации,

      имеющего  место  жительства  в  Санкт-Петербурге, без определенного

                           места   жительства

                       (необходимое подчеркнуть:

_________________________________________________________________________

                            (адрес, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

     Законный представитель недееспособного лица

_________________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________________

                            (адрес, телефон)

Наименование документа, удостоверяющего личность законного представителя		Дата выдачи
Номер документа		Дата рождения
Кем выдан		Место рождения

Наименование документа, подтверждающего полномочия законного представителя
Номер документа		Дата выдачи
Кем выдан

Прошу назначить  мне  ежемесячную  денежную  выплату  на основании статьи

______ Закона Санкт-Петербурга от 17.11.2004 N 589-79 "О мерах социальной

поддержки  отдельных  категорий граждан в Санкт-Петербурге" и перечислять

ее в

__________________________________________

     О  наступлении обстоятельств, влияющих на изменение или  прекращение

ежемесячной денежной выплаты, обязуюсь в десятидневный  срок   сообщить в

орган социальной защиты населения по месту получения ежемесячной денежной

выплаты.

                                ________________    _____________________

                                    (дата)                (подпись)

     Данные, указанные    в    заявлении     соответствуют     документу,

удостоверяющему личность.

                       ______________________

                                                    (подпись специалиста)

Перечень представленных документов:	Дата возврата документов, подпись заявителя
1.
2.
3.
4.
5.

                               Уведомление

     Заявление и др. документы

гр. _____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста

_________________________________________________________________________

                             (линия отреза)

                               Уведомление

     Заявление и др. документы

гр. _____________________________________________________________________

                        (фамилия, имя, отчество)

Регистрационный номер заявления	Принял
	Дата приема заявления	Подпись специалиста