Приложение 9. Инструкция по порядку оплаты и применению тарифов на медицинские услуги по стационарной помощи и по стационару дневного пребывания

ГАРАНТ:

Настоящее приложение действует с 1 января 2005 г.

Приложение 9

к Решению МВК

от 29 декабря 2004 г. N 43

Утверждена

Решением МВК

от 29 декабря 2004 г. N 43

Инструкция по порядку оплаты и применению тарифов на медицинские услуги
по стационарной помощи и по стационару дневного пребывания.

1. Оплата за оказанные медицинские услуги производится на законченный случай лечения по соответствующим утвержденным тарифам, в том числе по межрайонным специализированным тарифам, сформированным на основе стоимости койко-дня (по Территориальной программе) в соответствии с алгоритмом расчета по виду специализированной медицинской помощи и по типу медицинского учреждения (областной детский, областной взрослый, центральные районные больницы, городской и районный уровень и участковый уровень, межрайонные отделения). По стационару дневного пребывания - по типу тарифа областного, I, II, III уровней (медицинское учреждение осуществляет ведение медицинской документации в соответствии с приказами Минздрава РФ от 09.12.99 N 438, от 31.12.2002 г. N 413 и нормативными документами Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области).

В случае нахождения больного по объективным причинам (отсутствие мест, закрытие отделения по эпид. показаниям, в связи с ремонтом) в другом отделении, не по профилю основного заболевания, в том числе межрайонных отделений, развернутых в соответствии с приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 05.07.2004 г. N 200, при наличии разрешения в лицензии на лечение данного заболевания больного (специализированного вида медицинской помощи), оплата производится по средней стоимости того вида специализированной медицинской помощи (межрайонным специализированным тарифам), к которому относится данный диагноз, при условии включения данного вида специализированной медицинской помощи по конкретному ЛПУ в Территориальную программу ОМС 2005 года.

Все указанные случаи подлежат вневедомственной экспертизе по первичной медицинской документации.

2. При лечении отдельных нозологических форм в центральных районных больницах, ЛПУ городского и районного и участкового уровня при наличии соответствующего разрешения в лицензии оплата осуществляется по тарифам по отдельным заболеваниям:

- тарифы "43 Терапия общая с ОНМК" и "46 Неврология с ОНМК" (стационар и стационар дневного пребывания) используются для оплаты при первой по счету госпитализации или в случае повторного инсульта по заболеваниям, шифруемым по кодам МКБ-Х: 160, 161, 162, 163, 164;

- тариф "42 Терапия общая с ОИМ" и "41 Кардиология с ОИМ" (стационар и стационар дневного пребывания) используется для оплаты заболеваний, шифруемых по кодам МКБ-Х 121; 122, при условии включения больного в областной регистр острого инфаркта миокарда. Областной регистр ведется в Ленинградском областном кардиологическом диспансере. При проведении ЭКМП врач-эксперт должен ознакомиться с данными регистра в ЛОКД (тел. 542-98-92).

- тариф "44 Инфекционные болезни с гепатитом В и С" (стационар) используется для оплаты случаев, где гепатит В (С) фигурирует в качестве основного заболевания и при лечении данной патологии в условиях инфекционного отделения, имеющего соответствующую лицензию;

- оплате по тарифу "35 Гнойная хирургия" в системе ОМС Ленинградской области, при условии включения данного вида специализированной медицинской помощи по конкретному ЛПУ в Территориальную программу ОМС 2005 года, подлежат:

а) первично развивающиеся воспалительно-гнойные заболевания;

б) состояния являющиеся воспалительно-гнойными осложнениями других заболеваний, травм и оперативных вмешательств

при условии лечения данных заболеваний на койках отделений общей хирургии, выделенных для лечения подобных заболеваний и состояний;

- тариф "45 Политравма с шоком" подразумевает наличие у пациента множественных, сочетанных или комбинированных повреждении, осложненных развитием шока.

К множественным механическим травмам относятся повреждения двух или более органов в одной полости, повреждения двух или более анатомо-функциональных образований (сегментов) опорно-двигательного аппарата.

Сочетанными повреждениями считаются одновременные повреждения внутренних органов в двух или более полостях или повреждения внутренних органов и опорно-двигательного аппарата.

Комбинированными повреждениями называют травму, полученную от различных травмирующих факторов: механического, термического, химического, радиационного.

Оплате по данному тарифу подлежит первая госпитализация по поводу данной патологии.

Наличие у пациента шока и степени его выраженности отражаются в клиническом и заключительном диагнозе.

3. Тарифы "21 Торакальная хирургия", "32 Сосудистая хирургия" используются при лечении больных с заболеваниями и повреждениями органов грудной клетки или сосудов, проходившие лечение на койках специализированных отделений ЛПУ областного уровня при условии фактического выполнения специализированных лечебно-диагностических услуг (исследований, манипуляций, процедур и операций). Указанные тарифы в центральных районных больницах, ЛПУ городского и районного и участкового уровня не применяются.

4. Если больному в период лечения в круглосуточном стационаре и стационаре дневного пребывания медицинского учреждения по виду специализированной помощи хирургического профиля:

А) уровня центральной районной больницы:

13 - травматология, ортопедия

14 - урология

20 - хирургия общая

24 - гинекология

26 - аборты в поздние сроки

27 - отоларингология

28 - офтальмология

35 - хирургия гнойная

48 - для беременных и рожениц

Б) городского и районного уровня:

13 - травматология, ортопедия

20 - хирургия общая

24 - гинекология

26 - аборты в поздние сроки

27 - отоларингология

28 - офтальмология

35 - хирургия гнойная

В) участкового уровня:

20 - хирургия общая

24 - гинекология

Г) межрайонные отделения:

14 - урология

27 - отоларингология

28 - офтальмология

Д) ЛПУ, в соответствии со списком утвержденным Комитетом по здравоохранению:

52 - для родильниц и новорожденных

произведена(ы) операция(и), осуществляется доплата к основному тарифу в виде фиксированной суммы за операцию, в соответствии с их количеством и категорией операции, определенной и утвержденной Решением МВК в "Кодификаторе операций при лечении в системе ОМС Ленинградской области на 2005 год" в круглосуточном стационаре по обозначениям "АС" и "С", в стационаре дневного пребывания по обозначениям "А" и "АС", при этом делается соответствующая отметка в графе 16 реестра.

Доплата за операцию осуществляется в круглосуточном стационаре и стационаре дневного пребывания при условии наличия лицензии на данный вид специализированной медицинской помощи, наличия данной операции в перечне разрешенных в обязательном приложении к лицензии.

Доплата за операции произведенные в межрайонных специализированных отделениях осуществляется только по заявленному виду специализированной медицинской помощи по обозначениям "АС" и "С".

5. Если больной в период лечения в круглосуточном стационаре медицинского учреждения центральной районной больницы, городского и районного уровня, межрайонном отделении находился в лицензированном и сертифицированном отделении реанимации круглосуточного стационара осуществляется доплата к основному тарифу в виде фиксированной суммы за реанимацию, в зависимости от продолжительности пребывания в отделении реанимации, утвержденной Решением МВК, при этом делается соответствующая отметка в графе 16 реестра.

В больницах участкового уровня доплата за реанимацию не осуществляется.

6. Если больному в период лечения в круглосуточном стационаре медицинского учреждения (ЦРБ или городского и районного уровня) проведено законченное эндовидеохирургическое вмешательство оплата осуществляется по виду специализированной медицинской помощи:

- 49 - хирургия общая с ЭВО

- 50 - гинекология с ЭВО.

При этом:

- оплата осуществляется ЛПУ, имеющим разрешение на проведение эндовидеохирургических вмешательств, перечень которых утверждается соответствующим приказом Комитета по здравоохранению Ленинградской области;

- доплата за операцию не производится;

- в случае нахождения больного после операции в лицензированном отделении реанимации круглосуточного стационара осуществляется доплата к основному тарифу за реанимацию.

7. Реестры и сводные счета на оплату медицинских услуг выставляются медицинским учреждением в сроки, определенные договором на предоставление лечебно-профилактической помощи, в бумажном и электронном виде, согласно протокола обмена.

8. Несвоевременное выставление финансовых документов не является основанием отказа в оплате.

В случае отказа от оплаты всего реестра, реестры в течение 5-ти дней возвращаются в медицинское учреждение. В случае отказа оплаты по отдельным пациентам, производится оплата по реестру с формированием акта возврата по отказным случаям в течение расчетного периода, с объяснением причин возврата.

9. Реестры за услуги, оказанные в более ранние периоды и выставляемые с опозданием, в связи с их переадресовкой, уточнением недостающих реквизитов, формируются в самостоятельные счета и подлежат оплате по тарифам, действующим в период нахождения пациента в стационаре.

10. При изменении уровня тарифов оплата производится по тарифам, действующим на момент выписки пациента.

11. Направление реестров на медицинскую экспертизу не является основанием для задержки их оплаты. По результатам экспертизы качества медицинской помощи удержание производится со следующих платежей.

Вневедомственная экспертиза счетов и реестров осуществляется с учетом данных в графе 13а реестра, заполнение которой является обязательным. Заполнение графы 13а осуществляется в соответствии с Кодификатором направлений на госпитализацию, утвержденного Решением МВК N 39 от 09.12.2003 г. и приказом МЗ от 04.10.1980 г. N 1030 "Об утверждении форм первичной медицинской документации учреждений здравоохранения" (с последующими изменениями и дополнениями)

12. Оформление документов на оплату медицинских услуг, оказанных в приемном отделении осуществляется по амбулаторно-поликлинической помощи в соответствии с "Инструкцией по порядку оплаты и применению тарифов на медицинские услуги по амбулаторно-поликлинической помощи"

13. При определении числа койко-дней (срока лечения):

- в круглосуточном стационаре - день поступления пациента в стационар и день выписки считать за один койко-день;

- в стационаре дневного пребывания - день поступления и день выписки считать за два дня лечения, при условии выполнения в эти дни полного объема диагностических и лечебных мероприятий.

14. При переводе пациента из одного отделения круглосуточного стационара на другое, оплата производится отдельно по каждому отделению. Расчет срока лечения отдельно по каждому отделению осуществляется следующим образом:

- для переводящего отделения - день поступления в круглосуточный стационар и день перевода считается за один койко-день;

- для принимающего отделения - день перевода и день выписки из круглосуточного стационара считается за одни койко-день

15. При пребывании пациента:

А) В круглосуточном стационаре ЛПУ участкового уровня (III уровень ЛПУ):

- до 80% среднего срока лечения законченного случая (нижняя граница диапазона) стоимость лечения определяется за фактически проведенные дни (количество дней умножается на стоимость одного койко-дня);

- свыше 80% среднего срока лечения законченного случая (нижняя граница диапазона) оплата производится по тарифу на законченный случай.

Б) В круглосуточном стационаре центральных районных больниц, ЛПУ городского и районного уровня (I и II уровень ЛПУ), межрайонных отделениях:

- до 60% среднего срока лечения законченного случая (нижняя граница диапазона) стоимость лечения определяется за фактически проведенные дни (количество дней умножается на стоимость одного койко-дня);

- свыше 60% среднего срока лечения законченного случая (нижняя граница диапазона) оплата производится по тарифу на законченный случай.

В) В круглосуточном стационаре ЛПУ областного подчинения:

- до 70% среднего срока лечения законченного случая (нижняя граница диапазона) стоимость лечения определяется за фактически проведенные дни (количество дней умножается на стоимость одного койко-дня);

- свыше 70% среднего срока лечения законченного случая (нижняя граница диапазона) оплата производится по тарифу на законченный случай.

Г) Граница диапазона срока законченного случая при выполнении законченной эндовидеохирургической операции в круглосуточном стационаре ЦРБ, городских и районных больниц по специализированным видам медицинской помощи 49-хирургия общая с ЭВО и 50-гинекология с ЭВО составляет 3 дня.

Д) В стационаре дневного пребывания областного, II, III уровней:

- до 70% среднего срока лечения законченного случая (нижняя граница диапазона) стоимость лечения определяется за фактически проведенные дни (количество дней умножается на стоимость одного койко-дня);

- свыше 70% среднего срока лечения законченного случая (нижняя граница диапазона) оплата производится по тарифу на законченный случай.

Границы диапазона срока законченного случая определяются в целых числах, при этом используются стандартные правила округления числа (0,5 и более округляется до 1; остальное - до 0). Границы диапазона срока законченного случая утверждаются в сборнике тарифов.

16. Оплата медицинских услуг в стационаре дневного пребывания I уровня осуществляется в соответствии с заявленным режимом работы стационара дневного пребывания.

Режим работы стационара дневного пребывания определяется лечебно-профилактическим учреждением самостоятельно приказом по ЛПУ и является обязательным приложением к "Договору на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию":

- при заявленном режиме работы 6 дней в неделю оплата осуществляется за фактически проведенные дни (количество дней умножается на стоимость одного койко-дня), но не более 6 дней;

- при заявленном режиме работы в выходные дни оплата осуществляется:

- до 70% среднего срока лечения законченного случая (нижняя граница диапазона) стоимость лечения определяется за фактически проведенные дни (количество дней умножается на стоимость одного койко-дня);

- свыше 70% среднего срока лечения законченного случая (нижняя граница диапазона) оплата производится по тарифу на законченный случай.

Границы диапазона срока законченного случая определяются в целых числах, при этом используются стандартные правила округления числа (0,5 и более округляется до 1; остальное - до 0). Границы диапазона срока законченного случая утверждаются в сборнике тарифов.

17. Оплата медицинских услуг, оказанных детскими специалистами, производится по общим тарифам, кроме общей педиатрии и тарифов областного детского уровня.

18. Оплата медицинских услуг, оказанных детям в областном ожоговом центре, осуществляется по тарифу "31 Ожоговая травма" по "Сборнику тарифов за оказанные стационарные медицинские услуги по Ленинградской области (областные ЛПУ) взрослые".

19. В случае если страховая медицинская организация не известила лечебно-профилактическое учреждение о недействительных полисах, медицинские услуги, оказанные пациентам, имеющим эти полисы, подлежат оплате. Вневедомственную экспертизу осуществляет страховая медицинская организация, выдавшая их.

20. В платежном поручении по оплате медицинских услуг указывается период, за который производится выплата, вид медицинской помощи.

21. Оформление сводных счетов и реестров для взаиморасчетов с субъектами РФ производится по формам реестров в ранее установленном порядке их формирования.

22. По конкретному медицинскому учреждению (структурному подразделению) оплата медицинских услуг осуществляется только по видам специализированной медицинской помощи, включенным в Территориальную программу ОМС на 2005 год, при наличии лицензии на вышеуказанные специализированные виды медицинской помощи.

23. Оплата по тарифу "Восстановительное лечение" осуществляется в случае включения указанного вида медицинской деятельности по конкретному ЛПУ в Территориальную программу ОМС на 2005 год как при наличии лицензии, так и при ее отсутствии. При этом граница законченного случая и нижняя граница законченного случая 21 день, оплата за лечение менее 21 дня осуществляется за количество дней пребывания, более 21 дня по законченному случаю.

24. Оплата по тарифу "52 Для родильниц и новорожденных" осуществляется по конкретному ЛПУ, включенному в "Список медицинских учреждений, имеющих право использования отдельных специализированных тарифов", при условии включения в Территориальную программу по данному ЛПУ вида медицинской помощи "Для беременных и рожениц" и наличия лицензии. При этом граница законченного случая и нижняя граница законченного случая 8 дней. Оплата за лечение менее 8 дней осуществляется за количество дней пребывания, более 8 дней по законченному случаю. При этом тариф по специализированному виду медицинской помощи "48 Для беременных и рожениц" не используется.

25. При отсутствии лицензии на отдельные виды специализированной медицинской помощи и согласования с Комитетом по здравоохранению Правительства Ленинградской области о возможности временного оказания медицинской помощи (медицинских услуг), на которые отсутствует лицензия, оплату производить по тарифу "общая терапия", доплата за операции и реанимацию не производится.

При отсутствии лицензии на отдельные виды специализированной медицинской помощи и наличии согласования с Комитетом по здравоохранению Правительства Ленинградской области о возможности временного оказания медицинской помощи (медицинских услуг), на которые отсутствует лицензия, оплату производить по виду специализированной медицинской помощи, доплата за операции и реанимацию не производится.

Согласование возможности временного оказания медицинской помощи при отсутствии лицензии по отдельному виду специализированной медицинской помощи оформляется начальником отдела организации медицинской помощи Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области на определенный период. Согласование временного оказания медицинской помощи при отсутствии лицензии в целом по лечебно-профилактическому учреждению, оформляется приказом по Комитету по здравоохранению Правительства Ленинградской области.

26. Наличие отдельной лицензии на стационар дневного пребывания, при условии развертывания коек стационара дневного пребывания в составе отделений круглосуточного пребывания (без увеличения их общего числа) не обязательно.

При развертывании самостоятельного отделения дневного пребывания в круглосуточном стационаре, либо при развертывании стационара дневного пребывания как подразделения ЛПУ наличие лицензии обязательно.

27. Оплата услуг оказанных в стационаре дневного пребывания осуществляется по тарифам стационара дневного пребывания областного, I, II и III уровня в соответствии с утвержденным Решением МВК N "Списком медицинских учреждений (юридических лиц и подразделений юридических лиц), имеющих право использования тарифов стационара дневного пребывания областного, I, II и III уровней на 2005 год".

Тариф стационара дневного пребывания областного уровня используется только медицинскими учреждениями областного уровня, развернувшими дневной стационар как самостоятельное отделение в соответствии с утвержденными в установленном порядке объемами и видам специализированной медицинской помощи по ТП ОМС на 2005 год и имеющими соответствующую лицензию (Код - Обл.).

Тариф стационара дневного пребывания I уровня: используется медицинскими учреждениями, развернувшими дневной стационар как отдельное самостоятельное подразделение (без отделений круглосуточного стационара) в соответствии с утвержденными в установленном порядке объемами и видами специализированной медицинской помощи по ТП ОМС на 2005 год и имеющие соответствующую лицензию (Код - 1).

Тариф стационара дневного пребывания II уровня: используется медицинскими учреждениями, развернувшими стационар дневного пребывания как самостоятельное отделение в соответствии с утвержденными в установленном порядке объемами н видами специализированной медицинской помощи по ТП ОМС на 2005 год и имеющие лицензию на стационар дневного пребывания (Код - II).

Тариф стационара дневного пребывания III: уровня используется медицинскими учреждениями, развернувшими койки стационара дневного пребывания в составе существующих круглосуточных стационарных отделений в соответствии с утвержденными в установленном порядке объемами и видами специализированной медицинской помощи по ТП ОМС на 2005 год и имеющими лицензию на круглосуточный стационар (Код - III).

При этом медицинское учреждение осуществляет ведение медицинской документации в соответствии с приказами Минздрава РФ от 09.12.99 N 438, от 30.12.2002 г. N 413 и нормативными документами Комитета по здравоохранению Правительства Ленинградской области.

Медицинские учреждения - юридические лица могут одновременно использовать тарифы II и III уровня. При этом тарифы II уровня используются по структурным подразделениям и видам специализированной медицинской помощи утвержденными в "Списке медицинских учреждений (юридических лиц и подразделений юридических лиц), имеющих право использования тарифов стационара дневного пребывания областного, I, II и III уровней на 2005 год" в объеме не более утвержденного в установленном порядке по ТП ОМС 2005 г. по соответствующему специализированному виду медицинской помощи.

При госпитализации на койки стационара дневного пребывания оплата, с учетом данных графы 13а, производится:

- при наличии направления на госпитализацию пациента на койки стационара дневного пребывания из круглосуточного стационара данного ЛПУ либо другого ЛПУ - по фактически проведенным в стационаре дневного пребывания койка-дням, но не более установленного среднего срока лечения;

- при наличии других направлений на госпитализацию (в соответствии с Кодификатором направлений на госпитализацию, утвержденного Решением МВК N 39 от 09.12.2003 г.) - в соответствии с пунктом 13 данной инструкции.

Все случаи направления пациента из круглосуточного стационара на стационар дневного пребывания подлежат вневедомственной экспертизе по первичной медицинской документации.

28. При постановке в ходе лечения и обследования (при проведении дифференциальной диагностики в объеме и сроки возможные для данного уровня лечебного учреждения) у пациента, госпитализированного с диагнозом подлежащем оплате через систему ОМС, окончательного диагноза заболевания не входящего в Территориальную программу ОМС (социально значимые заболевания), случай считается законченным с момента постановки окончательного диагноза. Законченный случай подлежит оплате из средств ОМС по профилю отделения, на которое первоначально был госпитализирован пациент. В реестре законченный случай кодируется по кодам МКБ-Х, соответствующим профилю отделения: "Другие болезни...", "Другие нарушения...".

Все подобные случаи подлежат 100% целевой экспертизе по первичной медицинской документации.

29. При нахождении пациента в круглосуточном стационаре либо в стационаре дневного пребывания, пациент по личной инициативе вправе посетить узких врачей-специалистов амбулаторно-поликлинического звена. Оплата амбулаторно-поликлинического посещения из средств ОМС осуществляется после проведения вневедомственной экспертизы по первичной медицинской документации стационарного и амбулаторного случаев. Данное посещение не должно касаться лечебно-диагностических мероприятий по основному заболеванию, по которому пациент находится на стационарном лечении. В случае выявления в ходе вневедомственной экспертизы нарушений взаиморасчет осуществляется по амбулаторно-поликлиническому звену.

В случае если пациент обратился в амбулаторно-поликлиническое учреждение по поводу основного заболевания, по которому он в данный момент находится на стационарном лечении, либо для проведения дифференциальной диагностики основного заболевания, счет за амбулаторно-поликлиническое посещение не выставляется. Услуги врачей амбулаторно-поликлинического звена оплачиваются путем взаиморасчетов стационара и поликлиники.

30. Оплата посещений врачей-специалистов амбулаторно-поликлинического звена в день госпитализации больного в круглосуточный стационар и в день выписки из круглосуточного стационара осуществляется за счет средств ОМС (по заболеваниям входящим в Территориальную программу ОМС) по тарифам амбулаторно-поликлинического звена.

31. Оплата по тарифам "53 Онкология I", "54 Онкология II", "55 Онкология III" осуществляется только при лечении пациентов в любом отделении ГУЗ "Ленинградский областной онкологический диспансер" (тариф "22 Онкология" не применяется), другими ЛПУ данные тарифы не применяются.

При этом:

Тариф "53 Онкология I" используется при оплате медицинских услуг, оказанных пациентам, лечение которых характеризуется:

- большим объемом оперативного вмешательства;

- высокой сложностью производимых операций;

- повторными оперативными вмешательствами после нерадикальных операций;

- одномоментными оперативными вмешательствами на первичном очаге и зонах регионального метастазирования.;

- схемы химиотерапии не менее 3 недель;

- рентгенотерапия (при новообразованиях кожи).

Во всех перечисленных случаях количество хирурго-часов не менее 4.

Тариф "54 Онкология II" используется при оплате медицинских услуг, оказанных пациентам, лечение которых характеризуется:

- стандартными курсами химиотерапии;

- оперативными вмешательствами, которые требуют затрат менее 4 хирурго-часов, но не менее 2 хирурго-часов.

Тариф "55 Онкология III" используется при оплате медицинских услуг, оказанных пациентам, при обследовании и лечение которых характеризуется:

- оперативными вмешательствами, на которые требуется менее 2 хирурго-часов.

ГУЗ "Ленинградский областной онкологический диспансер" осуществляет диагностику и лечение больных, имеющих следующие диагнозы в соответствии с МКБ-X:

С00 - D48 - класс II "новообразования";

N40 - гиперплазия предстательной железы;

N60 - N64 - болезни молочной железы;

N84 - N87 - не воспалительные болезни женских половых органов;

Счета и реестры за медицинские услуги пациентам, имеющим указанные выше диагнозы должны выставляться по специализированному виду "онкология".

32. Оплата медицинской помощи (медицинских услуг) гражданам, застрахованным в других регионах Российской Федерации и гражданам, застрахованным в системе ОМС г. Санкт-Петербурга осуществляется по тарифам, утвержденным для граждан, застрахованных в системе ОМС Ленинградской области.