Приложение 2. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет и доплаты к пенсии

(Образец)

Приложение 2

к Положению ...

                  Губернатору Ленинградской области

                  от ___________________________________________________,

                       (фамилия, имя, отчество заявителя)

                  родившегося (родившейся) _____________________________,

                                              (число, месяц, год)

                  работавшего (работавшей) ______________________________

                                           (указать последнюю должность

                  ______________________________________________________.

                            государственной службы, дату увольнения)

                  Домашний адрес ________________________________________

                                          (индекс, адрес)

                  ______________________________________________________.

                  Телефон _________________________________________.

                                Заявление

     Прошу назначить мне пенсию за выслугу лет в соответствии с областным

законом   "О   пенсии  за  выслугу  лет,  назначаемой  лицам,  замещавшим

государственные должности государственной службы  Ленинградской  области"

от  25 ноября 2002 года N 53-оз исходя из моего среднемесячного заработка

на _____________________________________________________________________.

          (дата увольнения или достижения возраста, дающего право

                      на трудовую пенсию)

     Трудовую пенсию по старости (инвалидности)

                           (нужное подчеркнуть)

получаю в ______________________________________________________________,

               (наименование органа социальной защиты или управления

                          пенсионного фонда)

его почтовый адрес: ____________________________________________________.

     Пенсионное удостоверение N _______________________________.

     Сообщаю, что другой пенсии за выслугу лет  или  доплаты  к  трудовой

пенсии,   ежемесячного   пожизненного   содержания   или  дополнительного

пожизненного материального обеспечения не получаю.

     О замещении   государственной  или  муниципальной  должности  вновь,

переходе на другой вид пенсии,  назначении доплат из  других  источников,

изменении размера трудовой пенсии,  изменении места жительства обязуюсь в

5-дневный срок сообщить органу, выплачивающему пенсию за выслугу лет.

     В случае  переплаты  назначенной  мне пенсии за выслугу лет обязуюсь

внести излишне выплаченную сумму на счет комитета по труду  и  социальной

защите населения Ленинградской области.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) копию трудовой книжки, заверенную кадровой службой;

     2) справку   бухгалтерии    (установленной    формы)    о    размере

среднемесячного   заработка   по   замещаемой  государственной  должности

государственной службы (по запросу комиссии);

     3) справку  органа,  назначившего трудовую пенсию,  о виде и размере

получаемой пенсии и дате ее назначения с указанием  федерального  закона,

по  которому  она  назначена,  а  также сведений о наличии или отсутствии

дополнительных выплат, установленных иными нормативными актами.

"_____"________________ 200__ года ______________________________________

                                              (подпись заявителя)