Приложение 3. Заявление о назначении пенсии за выслугу лет и доплаты к пенсии

(Образец)

Приложение 3

к Положению ...

                            Губернатору Ленинградской области

                            от _________________________________________,

                                  (фамилия, имя, отчество заявителя)

                            родившегося (родившейся) ___________________.

                                                     (число, месяц, год)

                            Домашний адрес ______________________________

                                                  (индекс, адрес)

                            ____________________________________________.

                            Телефон ____________________________________.

                                Заявление

     Прошу установить  к  назначенной  мне  в  соответствии   с   законом

Российской Федерации трудовой пенсии ____________________________________

                                                 (указать вид пенсии)

ежемесячную доплату на основании областного закона "О доплате к  трудовой

пенсии лицам,  замещавшим государственные должности Ленинградской области

категории "А" и высшие  должности  в  органах  государственной  власти  и

управления  Союза  ССР и РСФСР на территории Ленинградской области" от 25

ноября 2002 года N 52-оз.

      Сообщаю, что ______________________________________________________

                             (указать даты начала и окончания работы)

я замещал (замещала) должности __________________________________________

                                 (наименование государственной должности

_________________________________________________________________________

категории "А" или высшей должности в органах государственной власти и

_________________________________________________________________________

управления Союза ССР и РСФСР на территории Ленинградской области)

________________________________________________________________________.

Трудовую пенсию получаю в _______________________________________________

                          (наименование органа социальной защиты или

______________________________ , его почтовый адрес: ___________________.

управления пенсионного фонда)

Пенсионное удостоверение N _____________________________________________.

     Сообщаю, что  другой  пенсии  за  выслугу лет или доплаты к трудовой

пенсии,  ежемесячного   пожизненного   содержания   или   дополнительного

пожизненного материального обеспечения не получаю.

     О замещении  государственной  или  муниципальной  должности   вновь,

переходе  на  другой вид пенсии,  назначении доплат из других источников,

изменении размера трудовой пенсии,  изменении места жительства обязуюсь в

5-дневный срок сообщить органу, выплачивающему ежемесячную доплату.

     В случае переплаты назначенной мне ежемесячной  доплаты  к  трудовой

пенсии  обязуюсь  внести  излишне  выплаченную  сумму на счет комитета по

труду и социальной защите населения Ленинградской области.

     К заявлению прилагаю следующие документы:

     1) копию трудовой книжки,  заверенную кадровой службой,  или справку

об исполнении депутатских полномочий;

     2) справку   бухгалтерии    (установленной    формы)    о    размере

среднемесячного    (месячного)   денежного   содержания   по   замещаемой

государственной должности (по запросу комиссии);

     3) справку  органа,  назначившего трудовую пенсию,  о виде и размере

получаемой пенсии и дате ее назначения с указанием  федерального  закона,

по  которому  она  назначена,  а  также сведений о наличии или отсутствии

дополнительных выплат, установленных иными нормативными актами.

"_____"_______________ 200__ года ___________________________

                                        (подпись заявителя)