Приложение. Форма подписного листа местного референдума

Приложение

к областному закону

Подписной лист местного референдума

_________________________________________________________________________

               (наименование муниципального образования)

Номер регистрационного свидетельства,     Дата окончания сбора подписей

выданного инициативной группе по          в поддержку инициативы

проведению местного референдума           проведения местного референдума

______________________________            _______________________________

     Мы, нижеподписавшиеся, поддерживаем инициативу  проведения  местного

референдума по вопросу (вопросам): "_____________________________________

_________________________________________________________________________

________________________________________________________________________"

N п/п	Фамилия, имя, отчество	Год рождения (в возрасте 18 лет - день, месяц и год рождения)	Серия, номер, дата выдачи паспорта или документа, заменяющего паспорт	Адрес места жительства, указанный в паспорте или документе, заменяющем паспорт	Дата внесения подписи	Под- пись
---	---------	-----------	--------------	--------------	----------	----

Подписной лист удостоверяю: _____________________________________________

                            (фамилия, имя, отчество лица, осуществлявшего

_________________________________________________________________________

  сбор подписей, его дата рождения, адрес места жительства, указанный

_________________________________________________________________________

 в паспорте или документе, заменяющем паспорт, серия, номер, дата выдачи

_________________________________________________________________________

 паспорта или заменяющего его документа с указанием наименования

             или кода выдавшего его органа)

                                            _____________________________

                                             (подпись и дата ее внесения)

Уполномоченный представитель инициативной группы по проведению референдума

_________________________________________________________________________

     (фамилия, имя, отчество уполномоченного представителя инициативной

                  группы по проведению референдума)

                                            _____________________________

                                             (подпись и дата ее внесения)