Приложение 3. Форма заявления на выдачу региональных специальных марок

Приложение 3

к распоряжению

Комитета экономического

развития, промышленной

политики и торговли

от 28 января 2005 г. N 02-р

ГАРАНТ:

Федеральным законом от 22 ноября 1995 г. N 171-ФЗ маркировка алкогольной продукции региональными специальными марками с 1 января 2006 г. не предусмотрена

"Согласовано"

_________________

Заместитель

председателя Комитета

экономического развития,

промышленной политики и торговли

"___" __________ 20___ г.

                                       __________________________________

                                        (наименование налогового органа)

                                Заявление

                на выдачу региональных специальных марок

                    N ____ от "___" _________ 20___ г.

_________________________________________________________________________

         (полное и сокращенное наименование организации)

просит выдать изготовленные по заявке от "___" ________ 20___ г. N ______

региональные специальные марки.

Адрес местонахождения               Адрес местонахождения

организации:                        акцизного склада:

______________________________      _____________________________________

Телефон: _____________________      Телефон: ____________________________

ИНН __________________________      ИНН/КПП _____________________________

Количество региональных специальных марок
Всего (тыс.шт.)	в том числе:
	до 25% (тыс. шт.)	св. 25% (тыс.шт.)
1 --------------------------	2 --------------------	3 ------------------

     Перечень прилагаемых документов:

     1. Копия платежного поручения от "___" ________ 20___ г. N _________

(внесение авансового платежа   по  акцизам  за  алкогольную  продукцию  с

объемной долей  этилового  спирта  до 25 процентов) на ___ листах и (или)

копия  платежного поручения от "___" _________ 20___ г. N _____ (внесение

авансового  платежа по акцизам за алкогольную продукцию с объемной  долей

этилового  спирта свыше 25 процентов) на __ листах.

     2. Выписка банка с расчетного счета организации от "___" _____ 20__г.

на ____ листах.

Руководитель организации _________ __________ ______________________

                         (подпись)   (дата)           (Ф.И.О.)

                                                                    М.П.

Главный бухгалтер организации _________ ________ ___________________

                              (подпись)  (дата)       (Ф.И.О.)