Приложение 5. Форма заявки на проведение специальных защитных мер по обеспечению качества и безопасности алкогольной продукции

Приложение 5

к распоряжению

Комитета экономического

развития, промышленной

политики и торговли

от 28 января 2005 г. N 02-р

Руководителю

Уполномоченной организации

Директору

Санкт-Петербургского

государственного учреждения

"Центр контроля качества

товаров (продукции), работ и услуг"

Герману А.В.

                                 Заявка

                      от "___" __________ N _______

          на проведение специальных защитных мер по обеспечению

              качества и безопасности алкогольной продукции

На акцизный склад _______________________________________________________,

                   (наименование организации), юридический адрес

ИНН __________________________

расположенный по адресу _________________________________________________

поступила партия алкогольной продукции

_________________________________________________________________________

                          (полное наименование)

_________________________________________________________________________

                             (производитель)

по товарно-сопроводительным документам в необходимом перечне

_________________________________________________________________________

в количестве _____ бутылок, емкостью _______ литра.

     Прошу провести комплекс СЗМ по договору возмездного оказания услуг

     от ____________ N______.

     Руководитель организации

     М.П.                                         "___" ________ 200__ г.