Вход
Купить систему ГАРАНТ
Получить демо-доступ
Узнать стоимость
Информационный банк
Подобрать комплект
Семинары
- Главная
- Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга от 31 июля 2003 г. N 178-п "Об утверждении "Положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга от 31 июля 2003 г. N 178-п "Об утверждении "Положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (с изменениями и дополнениями) (утратил силу)
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга
от 31 июля 2003 г. N 178-п
"Об утверждении "Положения об организации, порядке оказания
и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе
обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга"
С изменениями и дополнениями от:
18 июня 2007 г.
ГАРАНТ:
Приказом Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 16 июля 2012 г. N 801-п настоящий приказ признан утратившим силу
В целях исполнения распоряжения губернатора Санкт-Петербурга от 14.01.2000 N 2-р "О Правилах обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге" и создания условий необходимых для реализации гражданами прав на медицинскую помощь, -
приказываю:
1. Утвердить:
1.1. Положение об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга согласно приложению.
1.2. Считать утратившими силу следующие приказы Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга:
1.2.1. N 41-п от 14 февраля 2000 года "Об исполнении распоряжения губернатора Санкт-Петербурга от 14.01.2000 N 2-р";
1.2.2. N 31-п от 6 февраля 2001 года "О внесении изменений в приказ Комитета по здравоохранению N 41-п от 14.02.2000";
2. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.
Вице-губернатор Санкт-Петербурга -
председатель Комитета
|
по здравоохранению |
А.В.Каган |
Утверждено
распоряжением Комитета
по Здравоохранению Администрации
Санкт-Петербурга
Утверждено
Приказом
ТФОМС Санкт-Петербурга
22 июля 2003 г. N 110-А
Согласовано
Медицинская Ассоциация
Санкт-Петербурга
23 мая 2003 г. N 45
Согласовано
Ассоциация Страховых Медицинских
Организаций Санкт-Петербурга
23 июня 2003 г. N 87
Согласовано
Территориальный Санкт-Петербурга
и Ленинградской области
Комитет профсоюза работников
здравоохранения Российской Федерации
28 мая 2003 г. N 07а/90
Положение
об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи
(медицинских услуг) в системе обязательного медицинского
страхования Санкт-Петербурга
С изменениями и дополнениями от:
18 июня 2007 г.
Общие положения
Настоящее "Положение об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга" (далее - Положение) разрабатывается и утверждается Комитетом по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга (далее - Комитет по здравоохранению) и Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга (далее - ТФОМС) по согласованию с профессиональной медицинской ассоциацией, ассоциацией страховых медицинских организаций и профсоюзом работников здравоохранения, действующими на территории Санкт-Петербурга.
Настоящее Положение составлено в соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья и медицинском страховании граждан, Правилами обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге (далее - Правила), Территориальной программой обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге (далее - Программа ОМС), являющейся составной частью Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи в Санкт-Петербурге, иными нормативными правовыми актами, регулирующими правоотношения в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
Настоящее Положение вступает в силу с момента его подписания и определяет:
- организацию и порядок предоставления (оказания) медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях (организациях) (далее - ЛПУ), являющихся субъектами ОМС Санкт-Петербурга;
- порядок оплаты за медицинскую помощь (медицинские услуги), предоставленную в ЛПУ, являющихся субъектами ОМС Санкт-Петербурга.
Настоящее Положение реализует следующие основополагающие принципы ОМС:
- принцип бесплатности (все медицинские услуги, предоставляемые ЛПУ - субъектами ОМС Санкт-Петербурга в объеме и на условиях Программы ОМС, должны предоставляться гражданам бесплатно);
- принцип возмездности (все медицинские услуги, предоставляемые ЛПУ - субъектами ОМС Санкт-Петербурга в объеме и на условиях Программы ОМС, должны быть оплачены из средств ОМС).
Отношения субъектов ОМС по организации, порядку оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Санкт-Петербурга регулируются также (в части, не урегулированной настоящим Положением):
- правилами обязательного медицинского страхования граждан в Санкт-Петербурге;
- генеральным тарифным соглашением;
- установленным порядком централизованной обработки данных и информационного обмена в системе ОМС;
- договорами, заключаемыми субъектами системы ОМС Санкт-Петербурга;
- положением о тарифной комиссии по обязательному медицинскому страхованию;
- инструкцией ФОМС о порядке финансовых расчетов между ТФОМС за медицинскую помощь в объеме базовой программы ОМС граждан РФ, оказанную за пределами территории страхования гражданина РФ;
- соглашением о совместной деятельности по реализации Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" в Санкт-Петербурге и Ленинградской области;
- особым порядком финансирования в форме оплаты счетов ЛПУ системы ОМС Санкт-Петербурга;
- другими нормативно-правовыми документами, содержащими нормы, регулирующие правоотношения в системе ОМС на территории Санкт-Петербурга.
1. Организация и порядок предоставления медицинской помощи
(медицинских услуг)
1.1. Медицинскую помощь (медицинские услуги), предусмотренную Программой ОМС, предоставляют ЛПУ любой формы собственности, имеющие лицензию на соответствующие виды медицинской деятельности и являющиеся субъектами ОМС, то есть, тарифицированные в установленном порядке и заключившие договор на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС со страховыми медицинскими организациями (далее - СМО).
1.2. Жители Санкт-Петербурга, иногородние граждане и иные лица, имеющие право на ОМС в соответствии с законом, пользуются на территории Санкт-Петербурга, в части организации, предоставления и оказания медицинской помощи, равными правами.
1.3. Экстренная и плановая медицинская помощь оказывается в амбулаторно-поликлинических и стационарных ЛПУ Санкт-Петербурга, являющихся субъектами ОМС.
1.3.1. Экстренная медицинская помощь - это комплекс медицинских услуг, оказываемых незамедлительно при острых нарушениях физического или психического здоровья пациента, угрожающих его жизни или здоровью окружающих.
1.3.2. Плановая медицинская помощь - это комплекс медицинских услуг, реализация которых может быть без ущерба для здоровья пациента в соответствии с медицинскими показаниями отсрочена на определенный срок.
1.4. Застрахованные граждане реализуют свое право на выбор ЛПУ для получения первичной медико-санитарной и специализированной помощи путем регистрации (прикрепления) в Базовом амбулаторно-поликлиническом учреждении и/или Базовом специализированном амбулаторно-поликлиническом учреждении, имеющем договор на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС со СМО, осуществляющей страхование этих граждан.
1.4.1. Базовое амбулаторно-поликлиническое учреждение (далее - Базовое АПУ) - это медицинское учреждение (организация) любой формы собственности (в том числе, частнопрактикующие врачи общей практики (семейные врачи), которое является субъектом системы ОМС Санкт-Петербурга и по договору со СМО, взяло на себя следующие обязательства:
- предоставить (организовать предоставление) застрахованному гражданину необходимый комплекс амбулаторной медицинской помощи, предусмотренной Программой ОМС;
- обеспечить застрахованному гражданину оказание медицинской помощи надлежащего качества в пределах объема медицинских услуг, установленного договором со СМО.
1.4.2. Базовое специализированное амбулаторно-поликлиническое учреждение (далее - Базовое специализированное АПУ) - это медицинское учреждение (организация) любой формы собственности (включая частнопрактикующих врачей-специалистов), которое является субъектом системы ОМС Санкт-Петербурга и по договору со СМО, взяло на себя обязательства предоставлять застрахованному гражданину специализированную медицинскую помощь (медицинские услуги) надлежащего качества в пределах объема, установленного договором со СМО.
Под данное определение подпадают также Базовые АПУ, которые наделены органами управления здравоохранением функциями Базовых специализированных АПУ.
1.4.3. Виды специализированной медицинской помощи, которые могут оказываться Базовыми специализированными АПУ:
- стоматологическая;
- дерматологическая;
- акушерско-гинекологическая;
1.4.4. Застрахованный гражданин вправе выбрать Базовое АПУ и Базовые специализированные АПУ в соответствии с договором ОМС, заключенным в его пользу Страхователем.
Каждый гражданин может быть зарегистрирован только в одном Базовом АПУ.
Каждый гражданин может быть зарегистрирован по одному виду специализированной медицинской помощи только в одном Базовом специализированном АПУ.
1.4.5. Если застрахованный гражданин изъявил желание сменить Базовое АПУ или Базовое специализированное АПУ, то он выбирает новое Базовое АПУ и/или Базовое специализированное АПУ в соответствии с условиями, определенными договором ОМС, и поручает СМО зарегистрировать его в этом Базовом АПУ и/или Базовом специализированном АПУ.
Если Базовое АПУ выполняет функции Базового специализированного АПУ, гражданин вправе сменить Базовое АПУ, сохранив регистрацию по виду специализированной медицинской помощи, или перерегистрироваться только по этому виду медицинской помощи.
1.4.6. СМО, Базовое АПУ либо Базовое специализированное АПУ не вправе отказать гражданину в регистрации, если он фактически проживает на территории обслуживания, закрепленной за АПУ.
1.4.7. При выборе (смене) Базового АПУ и/или Базового специализированного АПУ СМО обязана произвести запись в страховом медицинском полисе гражданина о регистрации его в Базовом АПУ и/или Базовом специализированном АПУ.
1.4.8. Регистрация гражданина, в соответствии с его выбором, в новом Базовом АПУ и/или Базовом специализированном АПУ осуществляется СМО, как правило, не чаще одного раза в три месяца, если иное не установлено договором ОМС.
1.4.9. Застрахованные граждане, не изъявившие желания быть зарегистрированными в определенном Базовом АПУ и/или Базовом специализированном АПУ, регистрируются СМО в Базовом АПУ и/или Базовом специализированном АПУ согласно их регистрации по месту жительства.
1.5. Стационарная медицинская помощь застрахованным гражданам по Программе ОМС предоставляется при состояниях, требующих интенсивной терапии, круглосуточного медицинского наблюдения, по иным медицинским показаниям и/или необходимости изоляции по эпидемиологическим показаниям.
1.6. Плановая стационарная и амбулаторно-консультативная медицинская помощь застрахованным гражданам в Санкт-Петербурге оказывается при наличии направления, оформленного лечащим врачом и выданного Базовым АПУ и/или Базовым специализированным АПУ или, в порядке исключения, СМО, застраховавшей гражданина по ОМС. Направление должно быть оформлено в соответствии с действующими документами Министерства здравоохранения Российской Федерации и Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга.
1.7. При необходимости оказания плановой стационарной или амбулаторно-консультативной медицинской помощи гражданин представляет в ЛПУ информацию, необходимую для определения плательщика за предоставленную медицинскую услугу (в соответствии с порядком централизованной обработки данных и информационного обмена, установленным совместно ТФОМС и Комитетом по здравоохранению). Источниками информации могут быть следующие документы:
- страховой медицинский полис ОМС;
- паспорт или иной документ, удостоверяющий личность и подтверждающий регистрацию пациента по месту жительства.
Для ребенка источниками информации могут быть следующие документы:
- страховой медицинский полис ОМС;
- паспорт (иной документ) одного из родителей (опекуна) или лица, фактически осуществляющего уход за ребенком с которым ребенок зарегистрирован по месту жительства;
- свидетельство о рождении ребенка или паспорт;
- формы N 3, N 8, N 9 - свидетельствующие о регистрации по месту жительства (пребывания).
1.8. При невозможности определить плательщика по данному страховому случаю согласно документам - источникам информации о гражданине или при их отсутствии, ЛПУ обязано:
- получить от гражданина необходимые сведения о фамилии, имени, отчестве, о дате и месте рождения, о месте жительства (пребывания), о СМО, застраховавшей гражданина;
- в срочном порядке проинформировать об этом:
СМО, если гражданин заявляет, что он застрахован;
ТФОМС, если отсутствует информация об ОМС гражданина.
СМО обязана подтвердить либо не подтвердить ЛПУ страховую принадлежность этого гражданина.
Если СМО не подтверждает страховую принадлежность, ЛПУ обращается в ТФОМС. Информация, полученная со слов гражданина, оформляется в форме акта, который является обязательным приложением к счету на оплату медицинской услуги (приложение 3).
ТФОМС обязан установить плательщика по данному страховому случаю и сообщить о результатах в ЛПУ.
Отсутствие у гражданина документов не является основанием для отказа ЛПУ в предоставлении ему медицинской помощи. ТФОМС гарантирует ЛПУ оплату счетов за оказанную медицинскую помощь во всех внештатных ситуациях.
1.9. ЛПУ несет ответственность перед СМО в соответствии с заключенными договорами при следующих нарушениях в оказании медицинской помощи застрахованным гражданам:
- за необоснованный отказ в предоставлении медицинской помощи (медицинских услуг);
- за предоставление медицинской помощи (медицинских услуг) ненадлежащего объема, качества, с нарушением сроков, определенных медицинскими показаниями;
- за несвоевременное направление больного на последующие этапы оказания медицинской помощи.
1.10. Объем, гарантии, критерии качества и условия оказания медицинской помощи регламентируются:
- Программой ОМС;
- генеральным тарифным соглашением;
- лицензией и/или материалами аккредитации медицинского учреждения;
- директивными и инструктивно-методическими документами органов управления здравоохранением по вопросам организации медицинской помощи, установления гарантий и критериев качества медицинской помощи;
- отраслевыми стандартами, стандартами административно-территориальной единицы, стандартами организаций (ОСТ ПРСПВВ N 91500.01.0001-2000).
При отсутствии регламентирующих документов используются общепринятые на территории Санкт-Петербурга нормы медицинской практики и обычаи делового оборота.
2. Порядок оплаты медицинской помощи
2.1. Оплата за медицинскую помощь, оказанную в ЛПУ по Программе ОМС, осуществляется согласно договорам на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию в соответствии с действующим генеральным тарифным соглашением и данным Положением.
2.2. Оплата за медицинскую помощь, оказанную в Базовом или Базовом специализированном АПУ, которое согласно действующему генеральному тарифному соглашению финансируется по дифференцированным подушевым нормативам, проводится СМО в сроки, устанавливаемые договором на предоставление лечебно-профилактической помощи по обязательному медицинскому страхованию.
2.3. Тарифицированные амбулаторные медицинские услуги оплачиваются в соответствии с тарифами, действующими на момент оказания медицинской услуги гражданину.
2.4. Оплата стационарной медицинской помощи (услуг) производится по тарифам, действующим на момент выписки гражданина.
2.5. Оплата за медицинские услуги, оказываемые базовыми специализированными АПУ, производится в соответствии с действующим генеральным тарифным соглашением.
2.6. По каждому тарифицированному случаю оказания медицинской помощи (медицинской услуги) застрахованному гражданину возможно выставление и оплата только одного счета.
2.7. При выставлении счета на оплату медицинских услуг ЛПУ предоставляет информацию о застрахованном гражданине, которая необходима для определения плательщика за предоставленную медицинскую услугу в соответствии с п. 1.7 и п. 1.8 данного Положения.
2.8. В случае отсутствия договора на предоставление лечебно-профилактической помощи между СМО и ЛПУ, СМО после проведения первичного экспертного контроля оплачивает счет, выставленный ЛПУ за экстренную медицинскую помощь застрахованным гражданам по тарифам, установленным генеральным тарифным соглашением. Оплата медицинской помощи должна быть оформлена договором в соответствии с действующим законодательством и на условиях, изложенных в данном Положении.
2.9. В случае отсутствия договора ОМС, заключенного в пользу гражданина, и иных внештатных ситуациях, счет, выставленный ЛПУ, оплачивает ТФОМС в соответствии с особым порядком финансирования обязательного медицинского страхования на территории Санкт-Петербурга, утвержденным ТФОМС.
2.10. Если иное не установлено в данном Положении, время расчетов между ЛПУ и СМО или ТФОМС (далее - Плательщик) исчисляется в рабочих днях, во время которых банки работают с клиентами (далее - банковские дни).
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится согласно источнику
2.10. Все виды медицинских услуг, оказанные пациенту по программе ОМС за период его стационарного лечения, (как входящие, так и не входящие в тариф по профилю) должны быть выставлены в едином счете ЛПУ в течение десяти банковских дней со дня следующего за выпиской пациента.
2.11. АПУ, оказывающие медицинскую помощь (медицинские услуги) гражданам (включая иногородних), не прикрепленным к данному АПУ, вправе выставлять счета в течение 20 банковских дней, со дня оказания медицинской помощи (медицинской услуги).
2.12. Моментом получения Плательщиком счета, выставленного ЛПУ (далее - день получения счета) является зафиксированное время отправления медицинским информационным центром Плательщику электронной посылки (счета) при условии наличия в медицинском информационном центре этого счета на бумажном носителе, зарегистрированного в установленном порядке.
2.13. В течение десяти банковских дней со дня, следующего за днем получения счетов, выставленных ЛПУ (Приложение 1 п.п. 1 и 2), Плательщик проводит 100% первичный экспертный контроль выставленных счетов и осуществляет предварительную оплату всех счетов, прошедших первичный экспертный контроль. Порядок оформления предварительной оплаты, отказов в оплате счетов по результатам первичного экспертного контроля и окончательный расчет между ЛПУ и Плательщиком осуществляются в соответствии и в сроки установленные порядком приема-сдачи работ по оказанию медицинской помощи (медицинских услуг) (Раздел 3 данного Положения).
2.14. В случае прекращения действия договора ОМС и (или) договора на предоставление лечебно-профилактической помощи по ОМС, СМО оплачивает медицинскую помощь, оказанную застрахованным гражданам, лечение которых было начато в период действия договора.
2.15. В случае ошибочной оплаты счета, после проведенного первичного экспертного контроля, ненадлежащей СМО, последняя обязана в трехдневный срок с момента выявления ошибки уведомить об этом ТФОМС с предоставлением соответствующего акта.
ГАРАНТ:
Нумерация пунктов приводится согласно источнику
2.15. Не допускается без уведомления ТФОМС удержание СМО выплаченных ею ранее финансовых средств ЛПУ за случаи оказания медицинской помощи гражданам, застрахованным другой СМО, или за случаи, подлежащие оплате непосредственно ТФОМС.
2.16. Не допускается повторное выставление ЛПУ счетов по одному и тому же тарифицированному страховому случаю до получения письменного отказа Плательщика, либо до письменного уведомления ЛПУ Плательщика об аннулировании предыдущего счета.
2.17. В случае прекращения действия договора о финансировании ОМС, заключаемого между СМО и ТФОМС, и возврате СМО в ТФОМС страховых резервов, СМО вправе предъявлять к ЛПУ претензии, связанные с защитой интересов застрахованных граждан в пределах срока исковой давности.
Информация об изменениях:
Приказом Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 18 июня 2007 г. N 70-п настоящее Положение дополнено пунктом 2.18
2.18. Оплата медицинской помощи в ЛПУ, использующих для расчетов за оказанную медицинскую помощь программное обеспечение ЕИС ОМС.ВМУ, осуществляется СМО на основании сводного счета.
Указанные ЛПУ и СМО осуществляют взаиморасчеты с предварительной оплатой (авансированием) СМО медицинской помощи на основании электронной информации об оказанной застрахованному гражданину медицинской помощи (далее - реестр) с представлением ЛПУ в СМО:
- сводного счета для оплаты за оказанные медицинские услуги (далее - сводный счет) (Приложение 7), в котором отражается информация по всем реестрам, полученным СМО за отчетный период (месяц); сводный счет датируется последним днем отчетного месяца и предоставляется на бумажном носителе в медицинский информационный центр ежемесячно в течение 4-х банковских дней по окончании отчетного периода (месяца);
- акта сверки расчетов на бумажном носителе (Приложение 8) за отчетный период (месяц) в сроки, установленные договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС;
- реестра на бумажном носителе (Приложение 9) в течение 3-х банковских дней со дня, следующего за днем получения запроса от СМО.
2.18.1. В течение отчетного месяца ЛПУ формирует и направляет реестры в централизованную базу данных ЕИС ОМС.ВМУ. Моментом получения СМО реестра, сформированного ЛПУ в ЕИС ОМС.ВМУ и подлежащего оплате, (далее - день получения реестра) является дата рабочего дня, следующего за днем приема реестра в централизованную базу данных ЕИС ОМС.ВМУ, соответствующая дате подтверждения в Приложении 7.
2.18.2. В течение 10 банковских дней со дня, следующего за днем получения реестра, СМО проводит 100% первичный экспертный контроль информации, содержащейся в реестре, и производит перечисление денежных средств в ЛПУ.
2.18.2.1. В течение отчетного месяца СМО осуществляет перечисление авансов. Размер аванса определяется суммой, принятой к оплате по результатам первичного экспертного контроля реестра, с учетом удержаний по ранее оплаченным страховым случаям. Размер аванса может быть уменьшен на сумму не закрытого ранее выданного аванса. Зачет авансовых платежей СМО проводит последним днем отчетного месяца на основании сводного счета за отчетный месяц.
2.18.2.2. После окончания отчетного месяца СМО осуществляет оплату сводного счета. Размер оплаты определяется суммой, принятой к оплате по результатам первичного экспертного контроля реестра, с учетом удержаний по ранее оплаченным страховым случаям. Размер оплаты может быть уменьшен на сумму не закрытого ранее выданного аванса.
2.18.2.3. При проведении расчетов за медицинскую помощь на основании сводного счета отношения между СМО и ЛПУ по приему-сдаче работ по оказанию медицинской помощи (медицинских услуг) регулируются разделом 3 данного Положения (в части, не урегулированной разделом 2.18 данного Положения).
При этом сроки для процедуры приема-сдачи работ по оказанию медицинской помощи на основании сводного счета определяются не со дня, следующего за днем получения счета (первичного или повторного) Плательщиком, а со дня, следующего за днем получения СМО реестра.
3. Порядок приема-сдачи работ по оказанию медицинской помощи
(медицинских услуг) в системе ОМС Санкт-Петербурга
3.1. Процедура приема-сдачи работ по оказанию медицинской помощи (медицинских услуг) в системе ОМС Санкт-Петербурга начинается со дня, следующего за днем получения счета (первичного или повторного) Плательщиком и осуществляется в течение трех календарных месяцев. В течение этого периода должен быть произведен окончательный расчет между ЛПУ и Плательщиком. После завершения этого периода не допускается уменьшение размеров оплаты медицинских услуг или удержание Плательщиком средств из последующих платежей за предыдущие без письменного поручения ЛПУ или решения судебных органов.
3.2. Прием-сдача работ начинается с проведения Плательщиком первичного экспертного контроля.
3.2.1. Первичный экспертный контроль подразделяется на первичный общий и первичный медико-экономический экспертный контроль и проводится экспертами-организаторами Плательщика по данным, содержащимся в предъявленных к оплате сводных счетах (реестрах) за оказанные медицинские услуги.
3.2.2. Экспертом-организатором в системе ОМС является специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности организатора здравоохранения, подтвержденную действующим сертификатом, специальную подготовку по организации экспертизы в условиях ОМС и медицинский стаж, включая работу в системе ОМС, не менее пяти лет.
3.2.3. Первичному экспертному контролю подвергаются все 100% счетов, выставленных ЛПУ к оплате (сплошным методом) с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом.
3.2.4. Первичный общий экспертный контроль проводится с целью:
- проверки правильности оформления счетов;
- установления страховой принадлежности граждан к данной СМО.
3.2.5. Первичный медико-экономический экспертный контроль проводится с целью:
- проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС;
- проверки обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчетов размеров оплаты медицинских услуг.
3.2.6. Сроки проведения первичного экспертного контроля не должны превышать десяти банковских дней со дня, следующего за днем поступления счета Плательщику и не могут быть основанием для задержки платежей свыше десяти банковских дней. В этот период с учетом результатов первичного экспертного контроля Плательщик осуществляет следующие действия:
- в случае принятия решения об отказе в оплате или уменьшении размеров оплаты счета за оказанную медицинскую помощь (медицинскую услугу), официально направляет в адрес ЛПУ акт первичного экспертного контроля предъявленных к оплате счетов (Приложение 4.), подписанный руководителем Плательщика;
- одновременно уведомляет ЛПУ через информационную систему взаиморасчетов о произведенном отказе (уменьшении) в оплате счета (реестра счетов);
- производит 100% предоплату по выставленным счетам за минусом суммы, указанной в акте первичного экспертного контроля предъявленных к оплате счетов.
3.2.7. ЛПУ вправе в период не позднее пятнадцати банковских дней до завершения времени, отведенного на прием-сдачу работ, повторно выставить счет, произведя следующие действия:
- исправить выявленные Плательщиком нарушения в оформлении финансовых документов;
- направить Плательщику свои мотивированные возражения по основаниям отказов (уменьшения) в оплате счетов с одновременным повторным выставлением счета.
3.2.8. Плательщик вправе после получения исправленных финансовых документов или мотивированных возражений оплатить (произвести доплату) по повторному счету или отказать. Решение должно быть принято и направлено в ЛПУ в течение десяти банковских дней, следующих за днем получения повторного счета.
3.2.9. В случае несогласия ЛПУ с решением, принятым Плательщиком споры по инициативе ЛПУ разрешаются в соответствии с порядком, установленным в разделе 6. данного Положения.
3.3. При необходимости уточнения медико-экономической информации в процессе приема-сдачи работ, эксперт-организатор Плательщика имеет право провести медико-экономическую экспертизу.
3.3.1. Медико-экономическая экспертиза - это исследование страхового случая (случаев), подлежащего оплате за счет средств ОМС и отвечающее следующим требованиям:
- проводится на основании изучения соответствия информации, содержащейся в счете (реестре счетов), оперативной (технологической) и иной медицинской документации, представленных ЛПУ - нормативным документам, действующим в системе ОМС Российской Федерации и Санкт-Петербурга;
- осуществляется с целью выявления ошибок (дефектов) содержащихся в представленной документации, определения степени их влияния на стоимость страхового случая и обоснования уменьшения размеров его оплаты;
- выполняется врачом, имеющем удостоверение эксперта-организатора Плательщика;
- завершается оформлением акта регистрации результатов медико-экономической экспертизы в двух экземплярах за каждый страховой случай (Приложение 5.).
3.3.2. Медико-экономическая экспертиза назначается Плательщиком в следующих случаях:
- в процессе приема-сдачи работ по оказанию ЛПУ медицинской помощи (медицинских услуг) застрахованному гражданину;
- в процессе работы над жалобой застрахованного гражданина (его представителя);
- в процессе проведения плановых мероприятий для изучения развития ОМС.
3.3.3. Медико-экономическая экспертиза в процессе приема-сдачи работ проводится с целью:
- уточнения наличия страхового случая, подлежащего оплате за счет средств ОМС, находящихся в распоряжении Плательщика;
- уточнения правильности тарификации страхового случая, представленного к оплате.
3.3.4. Сроки проведения медико-экономической экспертизы для осуществления приема-сдачи работ не должны превышать двух месяцев со дня, следующего за днем поступления счета к Плательщику.
3.3.5. В этот период с учетом результатов медико-экономической экспертизы Плательщик осуществляет следующие действия:
- в месячный срок со дня, следующего за днем получения счета Плательщиком, официально направляет в ЛПУ, экспертную выборку из числа случаев, по которым произведена предварительная оплата, которая представляется в форме заявки на получение доступа к оперативной (технологической) и иной медицинской документации;
- проводит медико-экономическую экспертизу;
- в случае выявление ошибок (дефектов), которые являются основанием для отказа в оплате или уменьшении размеров оплаты счета за оказанную медицинскую помощь (медицинскую услугу), организатор экспертизы оформляет Акт регистрации результатов медико-экономической экспертизы.
- Акт подписывается организатором экспертизы и руководителем организации-Плательщика (уполномоченного им лица), Организатор экспертизы обязан под роспись ознакомить с актом руководителя ЛПУ или уполномоченное им лицо. Последующий расчет суммы снижения оплаты за оказанную медицинскую помощь производится на основании данного акта и исключительно в соответствии с приложением 2 к настоящему Положению.
3.3.6. ЛПУ обязано в течение семи календарных дней обеспечить доступ представителей Плательщика к заявленной оперативной (технологической) и иной медицинской документации.
3.3.7. ЛПУ вправе в течение двенадцати календарных дней с момента получения акта устранить выявленные Плательщиком нарушения в оформлении документов и письменно уведомить об этом Плательщика.
3.3.8. При несогласии ЛПУ с результатами медико-экономической экспертизы руководитель ЛПУ производит в акте запись: "Ознакомлен с разногласиями". Разногласия оформляются отдельным документом в форме мотивированных возражений, подписываются руководителем ЛПУ (уполномоченным лицом) и направляются в адрес СМО в течение десяти календарных дней с момента подписания акта.
3.3.9. Плательщик принимает решение об отказе в оплате счета или уменьшении размеров оплаты медицинской услуги после истечения десяти календарных дней со дня окончательного оформления акта с учетом поступивших уведомлений об устранении выявленных нарушений и (или) мотивированных возражений. Принятое решение в трехдневный срок направляется в ЛПУ.
3.3.10. В случае разногласий ЛПУ в течение семи календарных дней, следующих за днем поступления решения Плательщика, оформляет претензию или иск по решению, принятому Плательщиком и официально доводит до его сведения.
3.3.11. В том случае, если факт оформления претензии или иска доведен до сведения Плательщика в сроки, установленные данным Положением, но не позднее одного банковского дня до истечения приема-сдачи работ, Плательщик приостанавливает окончательный расчет по спорному случаю до разрешения спора.
3.4. При необходимости, в процессе приема-сдачи работ Плательщик вправе организовать проведение экспертизы качества медицинской помощи (далее - КМП).
3.4.1. Экспертиза КМП - это исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи, выполняемое экспертом КМП, в задачи которого входит выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных следствий, выяснение причин возникновения врачебных ошибок, оформление обоснованного заключения и составление рекомендаций по предотвращению типичных врачебных ошибок.
3.4.2. Экспертом КМП является специалист с высшим медицинским образованием, получивший подготовку по врачебной специальности, подтвержденную действующим сертификатом, имеющий стаж работы по ней не менее 10 лет, квалификационную категорию или ученую степень, продолжающий заниматься врачебной практикой, а также прошедший специальную подготовку по экспертизе КМП, получивший документ на право осуществления экспертной деятельности по избранной специальности и допущенный к этой деятельности в установленном порядке.
Эксперт КМП обязан предъявить в ЛПУ удостоверение или иной документ, выданный СМО, удостоверяющий право проведения экспертизы КМП.
3.4.3. Экспертиза КМП назначается Плательщиком в следующих случаях:
- в процессе приема-сдачи работ для контроля выполнения ЛПУ взятых на себя обязательств по предоставлению застрахованному гражданину медицинской помощи надлежащего качества;
- в процессе работы над жалобой застрахованного гражданина на КМП;
- в процессе изучения влияния на КМП различных медико-социальных и медико-экономических реорганизаций в сфере здравоохранения и ОМС.
3.4.4. Экспертиза КМП в процессе приема-сдачи работ проводится с целью исключения возможных ошибок в процессе:
- выбора и применения медицинских технологий;
- использования ресурсов ОМС;
- снижения возможных рисков возникновения осложнений, развития нового патологического процесса;
- изучения объективных условий удовлетворенности пациента от взаимодействия с медицинским учреждением.
3.4.5. В случае, когда сроки проведения экспертизы КМП укладываются в период, определенный для приема-сдачи работ, применяются процедуры принятия, оспаривания и реализации решения об уменьшении размеров оплаты счета за оказанную медицинскую помощь (медицинскую услугу), описанные в пп. 3.3.4-3.3.12. данного Положения.
3.4.6. Задержка сроков проведения экспертизы КМП не может влиять на сроки приема-сдачи работ. В этом случае окончательный расчет Плательщика с ЛПУ осуществляется без учета результатов экспертизы КМП.
3.4.7. По результатам экспертизы КМП экспертом-организатором составляется Акт регистрации результатов экспертизы КМП (Приложение 6.). Акт подписывается организатором экспертизы и руководителем организации-Плательщика (уполномоченного им лица) на основании экспертного заключения, составленного экспертом КМП. Эксперт-организатор обязан под роспись ознакомить с актом руководителя ЛПУ или уполномоченное им лицо. Последующий расчет суммы снижения оплаты за оказанную медицинскую помощь производится на основании указанного акта и исключительно в соответствии с приложением 2 к настоящему Положению.
3.5. В случае разногласий по решению, принятому Плательщиком споры разрешаются в соответствии с порядком, установленным п. 6.1. данного Положения.
4. Общий порядок отказов в оплате или уменьшения размеров оплаты
медицинской помощи (медицинских услуг)
4.1. Уменьшение размеров оплаты медицинской услуги осуществляется в пределах размеров оплаты медицинской услуги, установленных в генеральном тарифном соглашении и предусматривает следующий расчет:
- в ЛПУ, финансируемых "за законченный случай" - исходя из размеров оплаты законченного случая, полученного на основании действующих тарифов;
- в ЛПУ, финансируемых "за медицинские услуги" (поэлементная оплата отдельных посещений, процедур, исследований и т.д.) - исходя из суммарных размеров оплаты всех медицинских услуг, выполненных в связи с данным случаем медицинской помощи.
- в ЛПУ, финансируемых по подушевому нормативу - исходя из тарифов на медицинскую помощь (медицинские услуги), установленных в генеральном тарифном соглашении для оплаты медицинских услуг в АПУ.
4.2. При наличии в одном и том же случае оказания медицинской помощи двух и более оснований для снижения размера оплаты медицинских услуг применяется только одно - наиболее существенное (согласно принципу поглощения), то есть суммирование размеров снижения оплаты по одному случаю медицинской помощи не производится.
4.3. Средства, образовавшиеся в результате уменьшения размеров оплаты медицинских услуг, отражаются в страховом резерве оплаты медицинских услуг и используются на оплату медицинской помощи (медицинских услуг) застрахованным гражданам.
4.4. СМО обеспечивает возмещение застрахованному гражданину неправомерно понесенных им фактических расходов в тех страховых случаях, когда гражданин оплатил медицинскую услугу (ее часть), предусмотренную программой ОМС и подлежащую оплате за счет средств ОМС. Эти платежи гражданина квалифицируются, как авансирование гражданином расходов, которые должна произвести СМО. Порядок их возмещения гражданину устанавливается ТФОМС.
5. Применение штрафных санкций
5.1. ЛПУ вправе предъявить к Плательщику штрафные санкции, если усматривает в его действиях необоснованность и преднамеренность, следствием которых явилась задержка платежей по счетам, выставленным ЛПУ.
5.1.1. Плательщик при получении требования ЛПУ об оплате штрафных санкций обязан в течение трех банковских дней перечислить ЛПУ штрафные санкции (Приложение 2.), либо направить мотивированное возражение.
Уплата штрафных санкций не освобождает Плательщика от уплаты (доплаты) по задержанным платежам (счетам).
5.1.2. После получения от Плательщика мотивированного возражения ЛПУ действует в порядке установленном в п. 6.3 данного Положения.
5.1.3. Средства, полученные ЛПУ в результате применения штрафных санкций, являются его внереализационным доходом.
5.2. Плательщик вправе предъявить к ЛПУ штрафные санкции, если усматривает в его действиях необоснованность и преднамеренность, следствием которых явились:
- ограничение доступности для гражданина бесплатной медицинской помощи;
- предоставление к оплате финансовых документов, содержащих заведомо ложные сведения;
- необоснованный отказ ЛПУ в предоставлении Плательщику условий для экспертной работы (включая доступ к заявленной оперативной (технологической) и иной медицинской документации).
5.2.1. ЛПУ при получении требования Плательщика об оплате штрафных санкций обязано в течение трех банковских дней перечислить Плательщику штрафные санкции (Приложение 2.), либо направить мотивированное возражение.
5.2.2. После получения от ЛПУ мотивированного возражения Плательщик действует в порядке установленном в п. 6.3 настоящего Положения.
5.2.3. Средства, полученные СМО в результате применения штрафных санкций, используются в соответствии с действующим Положением о порядке формирования и использования финансовых резервов и средств на ведение дел страховых медицинских организаций осуществляющих обязательное медицинское страхование граждан в Санкт-Петербурге.
6. Разрешение споров
6.1. В период отведенный для приема-сдачи работ решение об отказе в оплате или уменьшении размера оплаты медицинской помощи принимает Плательщик и реализует его двумя способами:
6.1.1. В течение десяти банковских дней, следующих за днем поступления счета, Плательщик на основании результатов первичного экспертного контроля принимает решение об отказе в оплате и/или уменьшении размеров оплаты счетов по части страховых случаев, и производит 100% предоплату по остальной части страховых случаев. Решение Плательщика об оплате (отказе) доводится до ЛПУ соответствующим актом.
Если ЛПУ не согласно с принятым решением, то оно является инициатором спора и направляет Плательщику мотивированное возражение;
Если Плательщик не удовлетворил мотивированные возражения (полностью или частично), то ЛПУ обращается для разрешения спора к посреднику или в третейский суд.
Плательщик и ЛПУ обязаны выполнить решение, принятое посредником или третейским судом.
6.1.2. В период приема-сдачи работ после проведения предоплаты спор может возникнуть при принятии решения Плательщиком об отказе в оплате или уменьшении размеров оплаты по результатам медико-экономической экспертизы и экспертизы КМП. В этом случае, если ЛПУ опротестовало решение до истечения срока, отведенного на прием-сдачу работ, исполнение решения, принятого Плательщиком откладывается до разрешения спора по существу с участием посредника или в третейском суде.
6.2. Если ошибки (дефекты) в оказании медицинской помощи (медицинских услуг) выявлены Плательщиком после завершения времени, отведенного на прием-сдачу работ удержание денежных средств с ЛПУ возможно только по его письменному поручению или по решению суда при предъявлении Плательщиком претензий или исков к ЛПУ.
6.3. Разрешение споров, связанных с решением одной из сторон применить штрафные санкции осуществляется с участием посредника или в третейском суде. В том случае, если сторона, к которой применяются штрафные санкции, в течение 10 календарных дней не обратилась к другой стороне с предложением решить спор с участием посредника или в третейском суде, она обязана оплатить штрафные санкции. В противном случае это квалифицируется, как нарушение договора. Если решение о применении штрафных санкций принял Плательщик, он вправе удержать денежные средства с ЛПУ в счет штрафных санкций только по его письменному поручению или по решению суда.
6.4. Посредниками по выбору и с согласия сторон могут быть: Комитет по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга, Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга, специально созданные для этих целей согласительная межведомственная комиссия и межведомственная согласительная тарифная комиссия, иные авторитетные физические и юридические лица.
6.5. Формирование состава третейского суда для разрешения конкретного спора производится в следующем порядке:
- при формировании состава третейского суда, состоящего из трех третейских судей, каждая сторона избирает одного третейского судью, а два избранных таким образом третейских судьи избирают третьего третейского судью;
- если одна из сторон не избирает третейского судью в течение 15 дней после получения просьбы об этом от другой стороны или два избранных третейских судьи в течение 15 дней после их избрания не избирают третьего третейского судью, то рассмотрение спора в третейском суде прекращается и данный спор может быть передан на разрешение компетентного суда.
6.6. После принятия данного Положения в качестве неотъемлемой части договоров в системе ОМС Санкт-Петербурга, оно становится третейским соглашением для всех субъектов договорных отношений в ОМС.
6.7. При недостижении соглашения с участием посредника или в третейском суде, споры разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.
7. Заключительные положения
7.1 Положение вступает в силу с момента его утверждения и применяется участниками системы ОМС Санкт-Петербурга в их договорных отношениях.
Сведения об определении плательщика за предоставленную
медицинскую помощь (медицинские услуги) в ЛПУ
системы ОМС Санкт-Петербурга
| N п/п |
Органы и орга- низации (пла- тельщики), осуществляющие оплату меди- цинской помощи |
Категории граждан | Основание оплаты медицинской помощи, в том числе по предъявленным счетам |
| За счет государственных внебюджетных средств ОМС | |||
| 1. | СМО, имеющие лицензии на ОМС в Санкт- Петербурге |
||
| 1.1 | Граждане, работающие на предприятиях Санкт- Петербурга: - граждане РФ; - иностранные граждане; - лица без гражданства |
Договор ОМС работающих граждан |
|
| 1.2 | Неработающие граждане РФ1: - имеющие регистрацию по месту жительства в Санкт-Петербурге2; - зарегистрированных по месту пребывания в Санкт-Петербурге и не имеющие регистрацию по месту жительства3; - иностранные граждане, постоянно проживающие в Санкт-Петербурге, имеющие вид на жительство; - лица, зарегистрированные в Санкт-Петербурге в Городском пункте учета граждан РФ без опре- деленного места жительства; - лица, получившие в установленном порядке удостоверение беженца, вынужденного переселен- ца, свидетельство о регистрации их ходатайства в Миграционной службе Санкт-Петербурга и Ле- нинградской области, свидетельство о получении временного убежища. - лица без гражданства, постоянно проживающие в Санкт-Петербурге. |
Договор ОМС неработающих граждан |
|
| 2. | ТФОМС СПб | ||
| 2.1 | Граждане, застрахованные на других территориях РФ4 |
Инструкция ФОМС о порядке финан- совых расчетов между ТФОМС за медицинскую помощь в объеме базовой програм- мы ОМС граждан РФ, оказанную за пределами терри- тории страхова- ния гражданина РФ. |
|
| 2.2 | Отдельные категории граждан, в чью пользу не заключены договоры ОМС на момент получения ими медицинской помощи по программам ОМС в ЛПУ Санкт-Петербурга, в том числе: - застрахованные граждане, по отношению к которым: СМО не исполняют свои обязательства, расторгнуты договоры ОМС, другие аналогичные ситуации; - граждане, работающие на предприятиях Санкт- Петербурга, но зарегистрированные по месту жительства вне Санкт-Петербурга, в пользу ко- торых не заключены договоры ОМС (если иное не предусмотрено соглашениями между Санкт-Петер- бургом и другими субъектами РФ); - неидентифицированные лица;5 - дети, от которых отказались родители до перевода их в специализированное учреждение социальной защиты; - дети не зарегистрированные по месту житель- ства, проживающие вместе с незарегистрирован- ными по месту жительства родителями, либо их законными представителями - лица БОМЖ, не зарегистрированные в Городском пункте учета РФ "БОМЖ"; - граждане РФ, проживающие вне территории РФ, зарегистрированные по месту пребывания в Санкт-Петербурге не застрахованные по ОМС; - лица, не имеющие гражданства, проживающие на территории Санкт-Петербурга без регистрации |
В порядке, установленном ТФОМС СПб |
|
| 3. | ТФОМС субъектов РФ с последующими взаиморасчета- ми с ТФОМС СПб |
Граждане, застрахованные в Санкт-Петербурге, получившие медицинскую помощь в других субъек- тах РФ в пределах программы ОМС, являющейся частью программы государственных гарантий ока- зания гражданам Российской Федерации бесплат- ной медицинской помощи. |
Инструкция ФОМС о порядке финан- совых расчетов между ТФОМС за медицинскую помощь в объеме базовой програм- мы ОМС граждан РФ, оказанную за пределами терри- тории страхова- ния гражданина РФ. |
Примечания:
1. Оплата медицинской помощи детям, в пользу которых не заключены договоры ОМС, осуществляются СМО, заключившей договор ОМС неработающих граждан с территориальным управлением административного района Санкт-Петербурга, где зарегистрированы по месту жительства мать (отец) ребенка, либо его законный представитель (или лицо, фактически осуществляющее уход за ребенком).
2. На период завершения формирования ТФОМС единого регистра граждан, застрахованных в Санкт-Петербурге, к категории неработающих граждан относятся также работающие граждане, проживающие на территории Санкт-Петербурга, в пользу которых не заключен договор ОМС работающих граждан.
3. Данной категории граждан РФ выдает полисы СМО имеющих договор ОМС с Администрацией административного района Санкт-Петербурга, где гражданин зарегистрирован по месту пребывания. В страховом медицинском полисе в графе "адрес постоянного места проживания" делается запись "зарегистрирован по месту пребывания по адресу: с _________ по _______ форма N 3 (реквизиты)".
4. Оплата счетов, реестров, оформленных в установленном порядке за медицинскую помощь (медицинскую услугу), оказанную застрахованным гражданам в Санкт-Петербурге и Ленинградской области в медицинских учреждениях, входящих в систему ОМС осуществляется на основании соглашения о совместной деятельности по ОМС между Санкт-Петербургом и Ленинградской областью.
5. Оплата за медицинскую помощь неидентифицированным лицам производится ТФОМС СПб в течение 10 дней с момента получения счета из медицинского информационного центра. Оплата производится за фактическое время пребывания больного на койке. Из расчета стоимости одного койко-дня, но не более средней продолжительности лечения по данному профилю, установленному в генеральном тарифном соглашении, действовавшим на момент прекращения лечения в данном ЛПУ. В последующем ТФОМС СПб проводит мероприятия по установлению страховой принадлежности пациента. В случае установления страховой принадлежности пациента, ТФОМС СПб выставляет счет СМО, которая восстанавливает затраченную ТФОМС СПб сумму финансовых средств.
Перечень нарушений договорных обязательств
по оказанию медицинской помощи, размеры уменьшения
оплаты медицинских услуг и штрафные санкции
| N п/п |
Перечень нарушений условий договора и дефектов медицинской помощи |
Размер уменьшения оплаты | Штрафы |
| 1. | Ограничение доступности медицинской помощи для застрахованных граждан: | ||
| 1.1. | Ложное информирование застрахованного гражданина об отсутствии в медицинском учреждении по жалобе гражданина бесплатной медицинской помощи (медицинских услуг), предусмотренных Программой ОМС и лицензией учреждения. |
5 МРОТ за каждый случай отказа |
|
| 1.2 | Необоснованный отказ медицинского учрежде- ния в предоставлении застрахованному граж- данину бесплатных медицинских услуг, предусмотренных Программой ОМС и лицензией учреждения. |
5 МРОТ за каждый случай отказа |
|
| 2. | Ненадлежащее оказание медицинской помощи4: | ||
| 2.1 | Неполное, несвоевременное и/или ненадлежа- щее выполнение необходимых диагностических и/или лечебных мероприятий, а также выпол- нение непоказанных мероприятий, не повли- явшее на состояние пациента - застрахован- ного гражданина. |
До 5% размеров оплаты случая оказания медицинских услуг 3 (до 30% при наличии утвержденного протокола ве- дения больного - стандарта и тарифа, соответствующего рентабельности услуги) |
|
| 2.2. | Неполное, несвоевременное и/или ненадлежащее выполнение необходимых диагности- ческих и/или лечебных мероприятий, а также выполнение непоказанных мероприятий либо преждевременное прекращение проведения лечебных мероприятий на этапе оказания медицинской помощи: |
||
| 2.2.1. | неблагоприятно повлиявшие на состояние пациента - застрахованного гражданина, течение заболевания, сроки и стоимость лечения; |
До 25% размеров оплаты медицинских услуг3 |
|
| 2.2.2. | то же, повлекшее инвалидизацию пациента - застрахованного гражданина или летальный исход. |
До 100% размеров оплаты медицинских услуг3 |
|
| 2.3. | Ненадлежащие действия медицинского персо- нала учреждения, обусловившие развитие нового патологического состояния у пациен- та - застрахованного гражданина (развитие ятрогенной патологии). |
До 100% размеров оплаты медицинских услуг3 |
|
| 3. | Нанесение экономического ущерба застрахованному гражданину: | ||
| 3.1. | Оплата застрахованным гражданином медицин- ской услуги (ее части), предусмотренной программой ОМС и подлежащей оплате за счет средств ОМС при отсутствии на эту оплату информированного добровольного согласия гражданина в письменной форме.3 |
2 В размере суммы, непра- вомерно полученной от за- страхованного гражданина, но не более суммы тарифа, уста- новленного в генеральном тарифном соглашении по этому страховому случаю, если возврат денежных средств гражданину не произведен самим ЛПУ. |
|
| 4. | Нанесение экономического ущерба СМО: | ||
| 4.1. | Выставление счетов за неоказанные медицин- ские услуги. |
100% размеров оплаты меди- цинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате. |
|
| 4.2. | Ненадлежащее выставление счетов за оказанные медицинские услуги: | ||
| 4.2.1. | Выставление счета за медицинскую услугу, которая выполнялась повторно в связи с ненадлежащим выполнением первичной услуги. |
До 100% размеров оплаты ме- дицинских услуг, необосно- ванно предъявленных к оплате 3 |
|
| 4.2.2. | Повторное включение в счета одной и той же медицинской услуги. |
100% размеров оплаты меди- цинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате. |
|
| 4.2.3. | Включение в счета медицинских услуг, не входящих в территориальную Программу ОМС и (или) не предусмотренных действующей лицензией. |
100% размеров оплаты меди- цинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате. |
|
| 4.2.4. | Выставление счета за оказанные застрахо- ванному гражданину медицинские услуги одновременно СМО и ТФОМС. |
100% размеров оплаты меди- цинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате. |
|
| 4.3. | Применение завышенного тарифа, не соответ- ствующего категории медицинского учрежде- ния. |
Сумма, соответствующая разнице между примененным тарифом и тарифом, который надлежит применить. |
|
| 4.4. | Применение завышенного тарифа, не соответ- ствующего объему выполненных медицинских услуг по соответствующему профилю, виду медицинских услуг.3 |
Сумма, соответствующая разнице между примененным тарифом и тарифом, который надлежит применить |
|
| 4.5. | Госпитализация пациента - застрахованного гражданина в стационар на койку круглосу- точного пребывания при состояниях, не тре- бующих интенсивной терапии, круглосуточно- го медицинского наблюдения и/или изоляции по эпидемиологическим и иным обоснованным показаниям.4 |
Сумма, равная разнице между примененным тарифом и тарифом, который установлен генеральным тарифным соглашением для дневных стационаров в стационарах по соответствующему профилю. |
|
| 4.6. | Необоснованная госпитализация пациента - застрахованного гражданина, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлиничес- ких условиях.4 |
До 50% размеров оплаты медицинских услуг в соответ- ствии с тарифом, установлен- ным генеральным тарифным соглашением |
|
| 4.7. | Использование при выставлении счета за пациента - застрахованного гражданина заведомо ложных сведений. |
100% размеров оплаты меди- цинских услуг, необоснованно предъявленных к оплате |
5 МРОТ за каждый случай |
| 5. | Нанесение экономического ущерба ЛПУ: | ||
| 5.1. | Необоснованная и/или преднамеренная задержка платежей по счетам ЛПУ |
5 МРОТ за каждый случай |
|
| 6. | Организационные нарушения, препятствующие либо затрудняющие экспертизу в системе ОМС: |
||
| 6.1. | Необоснованный отказ администрации ЛПУ в проведении вневедомственной медико-эконо- мической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи. |
100% размеров оплаты страхо- вого случая, подлежащего экспертизе. Для АПУ 100% тарифа уста- новленного ГТС для оплаты медицинских услуг для АПУ |
5 МРОТ за каждый случай 5 МРОТ за каждый случай |
| 6.2. | Оформление медицинской документации либо ее дефекты, препятствующие проведению вневедомственной медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи. |
До 10% размеров оплаты меди- цинских услуг, подлежащих экспертизе3 |
|
Примечания:
1. МРОТ определяется в размере, установленном законодательством РФ для административных штрафов и гражданско-правовой ответственности (в настоящий момент - 100 руб. согласно ст. 5 Закона РФ "О минимальном размере оплаты труда" от 19 июня 2000 года N 82-ФЗ).
2 Сумма снижения оплаты медицинских услуг направляется на возмещение застрахованному гражданину понесенных им убытков.
3. Конкретный размер снижения оплаты определяется СМО по результатам медико-экономической экспертизы и/или экспертизы качества медицинской помощи
4. По результатам экспертизы КМП
К счету N ___ от "__" ______ 200_ г. г. Санкт-Петербург
Акт
об идентификации личности пациента, находившегося на лечении в
_________________________________________________________________________
Наименование лечебно-профилактического учреждения
в период с "__"____________ 200__ г. по "__"____________ 200__ г.
История болезни (амбулаторная карта) N ___ от "__"______ 200__ г.
Настоящим удостоверяем следующую информацию о пациенте:
(Для всех пациентов)
1. ______________________________________________________________________
Фамилия, имя, отчество (полностью)
2. ______________________________________________________________________
Дата рождения (день, месяц, год)
3. ______________________________________________________________________
Место рождения (наименование субъекта РФ и населенного пункта)
4. ______________________________________________________________________
Адрес, соответствующий регистрации по месту жительства
_________________________________________________________________________
и N телефона (при наличии)
5. ______________________________________________________________________
Адрес, соответствующий регистрации по месту пребывания
_________________________________________________________________________
и N телефона (при наличии)1
6. ______________________________________________________________________
Адрес, соответствующий фактическому проживанию2
7. ______________________________________________________________________
Описание ситуации
Гражданство
(Для работающих пациентов)
8. ______________________________________________________________________
Полное наименование организации
9. ______________________________________________________________________
Адрес организации и N телефона
10. _____________________________________________________________________
Занимаемая должность
Информация о пациенте записана с его слов.3
_________________________________________________________________________
Руководитель ЛПУ подпись Ф.И.О. дата
_________________________________________________________________________
Зав. профильным отделением ЛПУ подпись Ф.И.О. дата
_________________________________________________________________________
Лечащий врач пациента ЛПУ подпись Ф.И.О. дата
--------------------------------
1 Заполняется для иногородних граждан - совместно с графой 4. и для
граждан не имеющих регистрации по месту проживания - вместо графы 4.
2 Заполняется совместно с графой 4 или 5.
3 При отсутствии информации в соответствующей графе делается запись:
"нет информации".
Акт
Первичного экспертного контроля предъявленных к оплате счетов
"__" ______ 200_ г. г. Санкт-Петербург
_________________________________________________________________________
Наименование лечебно-профилактического учреждения
Экспертом-организатором _________________________________________________
Ф.И.О. эксперта-организатора
Предъявлено к оплате: _____________________ счетов
Сумма предъявленных к оплате счетов: _________________ руб.
Результаты проверки:
Проверено: ________________________________________ счетов
Сумма, принятых к оплате счетов: __________________ руб.
Отказано в оплате: ________________________________ счетов
| Код вида отказа | Количество | Сумма отказа |
| Итого: |
Руководитель СМО (ТФОМС)
_________________________________________________________________________
должность подпись Ф.И.О. дата
Главный бухгалтер
_________________________________________________________________________
подпись Ф.И.О. дата
Эксперт-организатор
_________________________________________________________________________
должность подпись Ф.И.О. дата
_________________________________________________________________________
(наименование СМО)
проведен первичный экспертный контроль выставленных к оплате счетов
за период с _____________________ по _____________________
Реестр счетов, по которым отказано в оплате прилагается4.
--------------------------------
4 Записи в реестре счетов должны соответствовать записям
электронного счета, т.е. содержать персональные данные о пациентах,
наименование вида тарифицированной медицинской услуги, ее стоимость и др.
Акт
регистрации результатов медико-экономической экспертизы
"__"____________ 200__ г. N _____
_____________________________
Счет N ___ от "__"_________________ 200_ г.
_________________________________________________________________________
Наименование лечебно-профилактического учреждения
Экспертом-организатором
_________________________________________________________________________
Наименование СМО, ТФОМС, Ф.И.О.
Организована медико-экономическая экспертиза по случаю медицинской
помощи, оказанной гражданину ____________________________________________
Ф.И.О.
Данные паспорта _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные полиса ___________________________________________________________
Основание: (нужное заполнить)
- обращение застрахованного гражданина:
_________________________________________________________________________
указать реквизиты документа, содержащего обращение
- обращение представителя застрахованного гражданина в лице:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
указать реквизиты представителя гражданина и реквизиты документа,
содержащего обращение
- результаты первичного экспертного контроля:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
указать реквизиты акта первичного экспертного контроля
- плановая (тематическая) медико-экономическая экспертиза
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
указать реквизиты исполнительно-распорядительного документа,
на основании которого проводилась экспертиза
Вопросы (задачи), поставленные перед экспертом:
1. ______________________________________________________________________
2. ______________________________________________________________________
3. ______________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Первичная медицинская документация:
______________________ N ________________ от ____________________________
Нужное вписать (история болезни, амбулаторная карта и т.д.)
дата начала ___________ дата завершения ___________ страхового случая
Диагноз при обращении гражданина: (основной, сопутствующий,
осложнения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз при завершении лечения гражданина: (основной, сопутствующий,
осложнения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Экспертное заключение:
Выявленные дефекты (ошибки) и их негативные следствия5
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Выводы:
_________________________________________________________________________
Наиболее существенный дефект (ошибка) и его негативное следствие
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
| N | Наименование рубрики приложения N 2 |
Код вида отказа |
Сумма отказа (уменьшения оплаты) |
Рекомендации:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Эксперт-организатор:
_________________________________________________________________________
должность подпись Ф.И.О. дата
Руководитель СМО (ТФОМС)
_________________________________________________________________________
должность подпись Ф.И.О. дата
Руководитель медицинского учреждения:
С Актом ознакомлен, без разногласий, с разногласиями.
_________________________________________________________________________
лишнее вычеркнуть
_________________________________________________________________________
должность подпись Ф.И.О. дата
----------------------------------
5 Выявленные дефекты (ошибки) списываются в соответствии с "Перечнем
нарушений договорных обязательств по оказанию медицинской помощи и
размерами уменьшения оплаты медицинских услуг" (Приложение 2, разделы 3,
4, 5.)
Приложение 6
Акт
регистрации результатов экспертизы качества медицинской помощи
К счету N ____ от "___"_____ 200_ г. г. Санкт-Петербург
_________________________________________________________________________
Наименование лечебно-профилактического учреждения
Экспертом-организатором _________________________________________________
Наименование СМО; Ф.И.О.
организовано проведение экспертизы качества медицинской помощи,
оказанной гражданину на основании: (нужное подчеркнуть)
обращения застрахованного гражданина (его представителя);
результатов медико-экономического экспертного контроля;
плановой проверки выполнения ЛПУ обязательств по договору со
СМО (ТФОМС)
Первичная медицинская документация __________________ N _________________
_________________________________________________________________________
Нужное вписать (история болезни, амбулаторная карта и т.д.)
дата начала _______________ завершения ____________ страхового случая
Ф.И.О. пациента _________________________________________________________
Данные паспорта _________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Данные полиса ___________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Диагноз: (основной, сопутствующий, осложнения)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Экспертиза проведена экспертом __________________________________________
_________________________________________________________________________
код. Специальность, квалификационная категория.
Выявленные врачебные ошибки и (или) дефекты и их негативные
следствия6
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Выводы:
_________________________________________________________________________
Наиболее существенная врачебная ошибка и (или) дефект и их негативные
следствия
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
| N | Наименование рубрики приложения N 2 |
Код вида отказа |
Сумма отказа (уменьшения оплаты) |
Рекомендации:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
Эксперт-организатор
_________________________________________________________________________
должность подпись Ф.И.О. дата
Руководитель СМО (ТФОМС)
_________________________________________________________________________
должность подпись Ф.И.О. дата
Руководитель медицинского учреждения
С Актом ознакомлен, без разногласий, с разногласиями.
_________________________________________________________________________
лишнее вычеркнуть
_________________________________________________________________________
должность подпись Ф.И.О. дата
----------------------------------
6 Выявленные врачебные ошибки описываются в соответствии с "Перечнем
нарушений договорных обязательств по оказанию медицинской помощи и
размерами уменьшения оплаты медицинских услуг", (Приложение 2, раздел 2).
Информация об изменениях:
Приказом Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 18 июня 2007 г. N 70-п настоящее Положение дополнено приложением 7
Плательщик Получатель денежных средств
РС Наименование медицинского
Филиал: учреждения, лиц. счет
БИК: ИНН:
ИНН: РС N:
КС КС N:
Банк: Филиал:
Банк:
БИК
Сводный счет N _____ от "__" _________ 20__ г.
за _____________________ 20__ г.
месяц
для оплаты за оказанные медицинские услуги
| Наименование услуги | Тариф, руб. | Количество услуг | Сумма, руб. |
| Итого | |||
Главный врач: Главный бухгалтер:
М.П.
Приложение к сводному счету N ____ от "__"_____ 20_ г.
за ________________ 20__ г.
месяц
для оплаты за оказанные медицинские услуги
| Дата реестра | Номер реестра | Количество посещений |
Сумма реестра, руб. |
Дата подтверждения |
| Итого | ||||
Главный врач: Главный бухгалтер:
М.П.
Информация об изменениях:
Приказом Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 18 июня 2007 г. N 70-п настоящее Положение дополнено приложением 8
Акт сверки расчетов
за период с _____________________ по ________________________
(дата начала периода) (дата окончания периода)
(дата)
| Не оплачено на (дата начала периода) |
Выставлено реестров на сумму |
Отказано в оплате |
Принято к оплате (гр.2 - гр.3) |
Оплачено | Не оплачено на (дата окончания периода) (гр.1 + гр.4 - гр.5) |
| 1 ----------- |
2 ---------- |
3 -------- |
4 -------------- |
5 -------- |
6 --------------- |
Наименование СМО Наименование медицинского учреждения
Руководитель Главный врач
Главный бухгалтер Главный бухгалтер
М.П. М.П.
Информация об изменениях:
Приказом Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 18 июня 2007 г. N 70-п настоящее Положение дополнено приложением 9
Наименование плательщика Наименование медицинского учреждения,
выставившего реестр
ИНН: ИНН:
РС: РС:
Банк: Банк:
БИК БИК
Реестр N ______ от "__" _________ 20__ г.
медицинских услуг, оказанных застрахованным гражданам
N | ФИО |Дата | Ад-| Единый |N случая,|Профиль,|Диагноз |Кол-|Сум- п.п.|пациен-|рож- | рес| СМН, | Дата | Дата |(МКБ-10)|во |ма | та |дения,| |Паспорт,| начала, | начала,| | | | |пол | | Полис | Дата | Дата | | | | | | | | оконч. | оконч. | | | ----+-------+------+----+--------+---------+--------+--------+----+---- |
Главный Главный Медицинский
врач ______________ бухгалтер ___________ статистик _______________
М.П.
Откройте актуальную версию документа прямо сейчас
Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Санкт-Петербурга от 31 июля 2003 г. N 178-п "Об утверждении "Положения об организации, порядке оказания и оплате медицинской помощи (медицинских услуг) в системе обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга"
Текст приказа официально опубликован не был
Приказом Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 16 июля 2012 г. N 801-п настоящий приказ признан утратившим силу
В настоящий документ внесены изменения следующими документами:
Приказ Комитета по здравоохранению Правительства Санкт-Петербурга от 18 июня 2007 г. N 70-п