Приложение N 3. Форма определения контингентов работников, подлежащих обязательным предварительным при поступлении на работу и периодическим медицинским осмотрам, подвергающихся воздействию вредных и опасных производственных факторов

Приложение N 3

к распоряжению

от 15 сентября 2004 г. N 288-р/20

    "Согласовано"                                 "Утверждаю"

Главный государственный                 Директор предприятия (учреждения)

санитарный врач                         _________________________________

по ____________________                 _________________________________

_______________ Ф.И.О.                  _________________________________

"__"___________ 200_ г.                 "__"_____________________ 200_ г.

                         Контингенты работников,

         подлежащих обязательным предварительным при поступлении

     на работу и периодическим медицинским осмотрам, подвергающихся

        воздействию вредных и опасных производственных факторов,

         в соответствии с требованиями Приказа Минздрава России

                      от "14" марта 1996 года N 90

Наименование производства, цеха, участка	Количество работающих, в т.ч. женщин	Вредные и опасные производственные факторы	Номер пункта по Приказу МЗ РФ	Дата последнего осмотра (обследования)
				в ЛПУ	в профцентре

Специалист ЦГСЭН

__________________________                   Фамилия, имя, отчество

Работодатель _____________                   Фамилия, имя, отчество