Приложение N 5. Форма заключительного акта по итогам периодического медицинского осмотра (обследований) работников

Приложение N 5

к распоряжению

от 15 сентября 2004 г. N 288-р/20

Название ЛПУ:                                   _________________________

Адрес:                                          _________________________

N и срок действия лицензии на                   _________________________

данные виды деятельности                        _________________________

        Заключительный акт по итогам периодического медицинского

                    осмотра (обследований) работников

                ________________________________________

                       (наименование организации)

                              за 200__ год

Комиссия в составе:                      дерматолог - ___________________

председатель (профпатолог)  ________     окулист - ______________________

терапевт - _________________________     гинеколог - ____________________

невролог - _________________________     врач лаборант - ________________

отоларинголог - ____________________     врач функц. диагностики ________

хирург - ___________________________     председатель КЭК ЛПУ ___________

N

Показатель

Мужчины

Женщины

1.	Общее количество работников предприятия, в том числе занятых во вредных условиях труда
2.	Плановое количество работников, подлежащих обязатель- ным периодическим медицинским осмотрам в этом году
3.	Фактическое количество обследованных лиц, в том числе Уволенных В декретном отпуске Другие причины	/	/
4.	Выявлено лиц с подозрением на профессиональное заболе- вание (приложение 1)
5.	Количество работников, отнесенных к "группе риска" по возникновению профессиональных заболеваний (приложение 2)
6.	Количество работников,с выявленными противопоказаниями к профессии, нуждающихся в рациональном трудоустрой- стве по заключению КЭК,
7.	в том числе с общими заболеваниями (приложение 3)
8.	с профессиональными заболеваниями (приложение 4)
9.	Количество работников, нуждающихся в лечебно-профилак- тических мероприятиях, санаторно-курортном лечении (приложение 5)
10.	Количество работников, которым установлены профессио- нальные заболевания по результатам предыдущего мед- осмотра (приложение 6)
11.	из них получивших инвалидность по профессиональному заболеванию
12.	Количество работников, нуждающихся в дополнительном обследовании (приложение 7)
13.	в случае подозрения на профессиональное заболевание
14.	Выявлено лиц с общесоматическими заболеваниями (приложение 7), в том числе впервые выявленными

Предложения комиссии по результатам осмотра

Главному врачу ЛПУ ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Работодателю ____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Председателю профкома предприятия _______________________________________

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

	Ф.И.О.	подпись	печать	дата
Главный врач ЛПУ				"__"___.___
Председатель комиссии
Руководитель предприятия				"__"___.___
Председатель профкома				"__"___.___
Главный врач ЦГСЭН				"__"___.___
Зав. отделом гигиены труда ЦГСЭН				"__"___.___