Приложение N 2. Форма письма главного врача лечебно-профилактического учреждения (руководителя фармацевтической организации)

Приложение N 2

к распоряжению Комитета

по здравоохранению

Правительства Санкт-Петербурга

от 24 февраля 2005 г. N 57-р

Начальнику управления

по организации медицинской помощи

взрослому населению

и санаторно-курортной помощи

Пятериченко И.А.

Директору СПбГУЗ

"МедФармИнфоЦентр"

Петрову В.П.

Прошу включить (исключить изменить информацию) в справочнике амбулаторно-поликлинических учреждений Санкт-Петербурга по прилагаемой форме.

Прошу включить (исключить, изменить информацию) в регистр врачей и фельдшеров, имеющих право на выписку льготных рецептов по прилагаемой форме.

Приложение на __ листах.

Главный врач

ФИО

МП

Начальнику управления

по организации работы фармацевтических

учреждений и предприятий

Богдановой Т.В.

Директору СПбГУЗ

"МедФармИнфоЦентр"

Петрову В.П.

Прошу включить (исключить, изменить информацию) в справочнике фармацевтических организаций, имеющих право работы по дополнительному лекарственному обеспечению жителей Санкт-Петербурга по прилагаемой форме.

Приложение на __ листах.

     Руководитель организации               ФИО

                                  МП

Форма предоставление# информации в справочник ЛПУ

ОГРН

Наименование ЛПУ

Почто- вый индекс

Почтовый адрес (населенный пункт - улица- - номер дома (владение) - номер корпуса/ строения)

Главный врач

Главный бухгалтер

Те- ле- фон

Факс

Адрес эл. почты

Дата включения\ исключения из спра- вочника

(крат- кое)

(пол- ное)

Фа- ми- лия

Имя

От- чес- тво

Фа- ми- лия

Имя

От- чес- тво

Форма предоставление# информации в справочник
фармацевтических организаций (ФО)

ОГРН

Наименование организации

Почто- вый индекс

Почтовый адрес (населенный пункт - улица- - номер дома (владение) - номер корпуса/ строения)

Руководитель (зав. аптекой, пунктом)

Главный бухгалтер

Те- ле- фон

Факс

Адрес эл. почты

Дата начала (окончания) действия полномочий по ДЛО

ФО

(крат- кое)

(пол- ное)

Фа- ми- лия

Имя

От- чес- тво

Фа- ми- лия

Имя

От- чес- тво

Форма предоставление# информации в регистр врачей, имеющих
право на выписку льготных рецептов

Иденти- фикаци- онный номер (код) врача (фельд- шера)

Фамилия врача (фельд- шера)

Имя

От- чес- тво

ОГРН медици- нского учреж- дения - места работы

Код вра- чеб- ной долж- ности

Зани- мае- мая долж- ность

Дата прие- ма на рабо- ту

Дата выдачи серти- фиката

Код профиля врачеб- ной спе- циально- сти по выданно- му сер- тификату

Квали- фика- цион- ная кате- гория врача

Дата вклю- чения в регистр врачей и фельдше- ров, имею- щих право на выписку льготных рецептов

Дата исключения из регист- ра врачей и фельдше- ров, имею- щих право на выписку льготных рецептов

При- ме- ча- ние

-----

Квалификационная категория врача (поле KV_KAT) заполняется по следующим правилам:

0 - без категории;

1 - первая категория;

2 - вторая категория;

3 - высшая категория;

9 - фельдшер.